中药在中国的市场份额不断攀升，中药在医疗领域占有举足轻重的地位，其独特的疗效和对患者生活质量、疾病预防和症状控制等方面得到了人们的普遍认同[1]。中药饮片是中药经处理后的产物，是中药中应用最为广泛的一类药物[2-5]。调剂工作的好坏，将直接关系到药品的使用。但是，由于长期得不到重视，很多中药饮片的管理比较杂乱，在调剂的过程中，如质量偏差和处方审核问题等时有发生。因此，医生们对调剂工作的满意程度也不高，将调剂工作变成了一种机械的体力工作，这就不能充分地发挥出药师在合理用药方面的价值[6-8]。为更好地促进中医药临床合理用药，我院于2022年元月开始对中药饮片进行规范。
1资料与方法
1.1一般资料
在2022年1月，对如何强化中药饮片管理进行了初步探讨。在医院的中药饮片中心，一年要完成80-10万次的配制，90%的患者是在门诊完成。
1.2方法
1.2.1改进前
中药饮片的配药，包括处方审核、抓药、包装、发药等。配方的质量控制是由医生的自我质量控制和管理者的监督，并由药剂师在开药之前对处方和药品的质量进行检查。
1.2.2改进后
（1） 组织、管理与调查：①所有工作人员召开一个小组会议，对调剂差错报告中所包含的问题种类进行回顾，其中主要包括了一些显而易见的处方审核问题、药物不对症、质量差错、调配差错、复核差错等，并对其进行查阅。②对药房员工进行采访，对员工进行面对面的谈话，并将其记录下来，对医生的中药配方错误、日常工作中出现的配方错误（包括医生自己发现并改正的错误）、药房中药配方管理的缺陷和改进的空间、对自己配方工作质量的评价、配方错误产生的原因等进行采访，并对其进行录音整理，从中提取出关键的信息；③对医务人员的采访：采访与中成药有关的部门，比如煎药室、中医内科等，并以同样的采访方式，对20位医务人员进行了采访，并对他们的工作进行了深入的探讨，从中提取出一些关键的词汇；④访问在门诊挂号的病人和家属，分析病人和家属对药品调配的需求和有待改善之处；⑤通过“人”、“物”、“环”、“法”四个方面，对配方错误的成因进行了深入的剖析，并就配方错误和合理用药的关系展开了深入的探讨，并提出了相应的改善措施[9]。（2）配方问题，以及解决配方问题对合理用药的影响：①配方错误仍然存在，包括：数量错误、用药范围错误、常用药方微调后拿错药、用法错误以及药品质量问题，这些都会直接影响到处方的药效，甚至一个小小的分量错误，就会使药效降低，甚至产生毒性。比如：一种乌头类的中药，往往要用其它药来中和，如果用量错误，就会使药效产生副作用，很多药之间都存在着药效、配比等关系，这些关系都会对药效产生影响；②对药方进行审阅，存在错误时与医生的交流不及时，却没有对药方进行详细的说明，进而出现药方问题；③对需在煎煮间加工的药材，加工内容未做详尽的标示，容易产生偏差，造成煎煮错误[10]。（3）成因：①人为因素：药师的水平参差不齐，不能保证所有的药方都能通过检查，也不能保证所有的药方都是正确的，个人的能力以及经历均会导致错误的产生。②环境因素：在环境中，有噪声对调剂工作产生影响，有照明不到位，有空气流通性差，有椅凳舒适性差，有工作环境差等，还有就是药师很容易产生疲劳，还有就是药品自身的质量问题，还有仓库的管理不到位，变质的药品没有得到及时的清理。③调剂环节问题，例如称量前不进行校准、不等数值稳定便取药、单个处方的审核时间过短、说明标注不清晰、连续工作时间长、药物质量检验时间短、处方不过审的的反馈不够及时、反馈内容简单等。④缺少奖励和惩罚，不能发挥出药剂师的积极性，不能有效地评估药剂师在调配中的错误，被查出的错误以严重错误为主，其实很多小错误都没有被查出，管理不够科学化[11]。（4）应对措施：通过以上人、物、环、法四个因素的剖析，并对其进行真因验证，最后得出以下结论：称重前未校准，照明不足，环境噪声，个别药师疏忽等均会对中药饮片的药效产生不良影响，根据上述问题提出针对性的应对措施。具体内容有：①强化对药剂师的专业能力培训，实行等级管理，对药剂师的知识掌握情况、操作实践能力、工作精力、思维判断能力等方面进行全面的评估，构建出一套考核制度，并对其进行定期的考核，以弥补药剂师自身存在的不足。②按能力进行工作分配，例如，将具有较好的专业知识和丰富经验的药剂师，分配到药方的审阅环境中，以提升整体配药过程的工作品质，做到人尽其才，充分发挥人才的作用；③强化信息系统、构建数据库，为不断改善中药饮片质量奠定基础；强化药剂室与临床科室之间的联系，提升交流的效率；药剂师要参加远程指导，及时将药剂室未审核的问题反馈给医生，并引进合理用药管理软件；④重视反复发生的严重问题，药师有权对其开出处方的权力进行限制；⑤改善工作环境，加大空气流通，营造一个舒适的工作环境，缓解药剂师的工作压力；⑥强化班次管理，将每天分成小班进行，每次小班40-45分钟，每次小班结束后有5分钟的休息，以减轻脑力的消耗，提高工作的专注度；⑦对处方审核、称量、药品质检等工作过程进行标准化，并对每一步所需的最低时限做出清晰的界定，对于新来的人员，暂且不对其进行快速的要求，而是将重点放在对专业技能的培训和对配方的改进上。⑧强化系统建设，制定奖励与惩罚机制，将处方点评、日常检查与临床服务评价等作为绩效评估的依据，以奖励与惩罚对员工进行激励；⑨注重对患者的满意程度进行统计，并开展每日的评估[12]。
1.3观察指标
统计改进前后的处方点评合格率、中药临床科室医生的服务满意率、门诊窗口病方的患者的药学服务满意率以及调剂错误率。本次调研全部采用抽样方式，整改之前为基准调研，整改之后将其纳入企业的品质指数，并对其进行每日评估。
1.4统计学方法
将数据纳入SPSS24.0软件中分析，计量资料比较采用t检验，并以（`x±s）表示，率计数资料采用χ2检验，并以率（%）表示，（P<0.05）。
2结果
在经过改良之后，处方点评合格率（93.0%）、中药临床科室处方反馈满意度（94.8%）、门诊窗口患方药学服务满意率（94.6%）显著高于改良前的各项工作指标（P<0.05）；，较改良之前，调剂处方差错率具有统计学上的显著差异（P<0.05），见表 1。
表1 改进前后调剂工作质量指标对比（%）
3讨论
中药饮片调剂工作对中药的合理应用有着十分重要的意义，它具体包含了两个方面：①表现为对处方的直接影响，它会对处方药物对症合理性、剂量、质量、服药产生影响。通过中药饮片调剂，针对性的对患者病情严重程度调节药方，对饮片进行临时加工，提高药效。本次调查结果显示，改善后的药方品评合格率比改善前的74.4%提高了93.0%，也印证了上述结论；②间接效应，主要表现为与临床药学服务、持续质量改进相结合。在处方审查阶段，及时向药学人员提供不合格原因，并对其进行信息交流、约束，以发挥其监管功能，指导药学人员做好药学工作，从而提高患者的合理用药水平[13-15]。
目前，影响中药配方工作质量的诸多因素很多，医院通过基线调查、访谈、文献分析、小组会议等方式，对配方工作质量存在的问题、主要矛盾和问题的成因等进行了深度剖析，并对其进行了真实性检验，最后提出了针对性的解决措施，从“人”、“物”、“环”、“法”四个方面入手，全面提高中药饮片药剂师的专业能力，并实行分级管理分配工作，强化信息系统，改善工作环境，同时制定相应的奖惩制度，督促提高工作的质量和水平。
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