异位妊娠是指胚胎种植到宫腔以外的部位的妊娠，俗称“宫外孕”，也是导致全产率逐年下降的主要原因之一。慢性盆腔炎、输卵管积水、子宫内膜异位症等是导致异位妊娠的主要原因。其中输卵管妊娠最为常见，占比达95%以上[1]。根据其临床表现，在中医“妊娠腹痛”“妊娠下血”“癥瘕”等病症中有类似症状的描述。
1、异位妊娠中医发展史
早在一千多年前，中医古籍即对异位妊娠有所认识，却未明确其病名。如《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》记载的“妇人怀妊，腹中疗痛，当归芍药散主之”，“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之”[2]。宋代《圣济总录·妇人血积气痛》“治妇人血气血积，坚癖血瘕，发歇攻刺疼痛，呕逆噎塞、迷闷，及血蛊胀满，经水不行”[3]。明代《普济方》“月水不行，腹为癥块”中用桂枝桃仁汤“治气郁乘血，经候顿然不行，脐腹疗痛，上攻心胁欲死”。1981年，卫生部才将“宫外孕”病名作为与西医通用的一个病名收入到《中国医学百科全书·中医妇科学》[4]。早在20世纪60年代，山西医学院于载畿教授率先提出“少腹蓄血”的中医病机，且拟定了“宫外孕I号方”“宫外孕II号方”，为后人常用[5]。
2、异位妊娠辨证论治
治疗异位妊娠首先要根据患者腹痛程度、阴道出血情况、有无晕厥等临床表现，及B超、血HCG辅助检查等辨别异位妊娠为未破损期或已破损期。其次辨证论治，辩证要点为患者全身症状、舌脉及阴道出血量、色、质等。妊娠未破损时，临床上以气滞血瘀证多见，异位妊娠的包块多认为是离经之血，属于“淤血”，常选择行气活血消徵功效的药物；妊娠已破损后，多为正虚血瘀的虚实夹杂之症，多选用益气活血，理气消徵类药物。需要注意的是，药物的使用必须在排除非保守治疗的前提下才能进行，保守治疗期间密观患者包块变化、血HCG值、阴道出血量及腹痛情况，随时根据病情变化进行调整。
3、病案举隅
李某，女，29岁，2024年4月29日就诊。主诉：停经60天，阴道出血两次。平素月经规律，末次月经2024年3月1日，停经37天阴道出血，多于月经量，测血HCG 28.75mIU/mL，建议复查。于18天前再次测血HCG 278.39mIU/mL，建议复查。14天前测血HCG 291.35mIU/mL，B超提示宫颈管少量积液，盆腔少量积液。3天前阴道少量出血，未在意。现为进一步诊治于本院B超提示：子宫内膜回声不均匀，左附件区混合性包块24x14x13mm，无包膜，边界不清，其内回声强弱不均，CDFI显示：周边课件少许血流信号。血HCG 317.59mIU/mL，建议住院治疗。以“异位妊娠(待查)”收住入院。自诉患病以来，精神好，纳眠可，二便调。既往体健。现阴道少许褐色分泌物，无腹痛。舌尖红苔白，脉细弦。住院后行后穹窿穿刺术抽出不凝血。根据患者全身症状及辅助检查，西医诊断：异位妊娠；中医诊断：气滞血瘀证。排除手术指征与患者及家属沟通后，患者及家属表示悉知并坚持保守治疗。遂予甲氨蝶呤肌注及口服米非司酮杀胚治疗，同时予中药口服治疗。拟方如下：丹参15g、赤芍10g、莪术10g、三棱10g、桃仁10g、紫草10g、天花粉15g、黄芪20g、茯苓15g、川芎10g、薏苡仁15g、延胡索10g、蒲黄炭10(包煎)g、五灵脂9(包煎)g、三七5(冲服)g、炙甘草6g。口服，每日一剂，水煎服400ml，分早晚各温服200ml，共5剂。三日后复查B超提示：左附件区混合性包块24x10x9mm，无包膜，边界不清，其内回声强弱不均，CDFI显示：周边课件少许血流信号。血HCG 256.63mIU/mL。嘱患者继续口服中药治疗。
2024年5月6日再次复查B超提示：左附件区混合性包块18x9x5mm，无包膜，边界不清，其内回声强弱不均，CDFI显示：周边课件少许血流信号；血HCG 178.25mIU/mL。根据患者全身症状及B超、血HCG变化趋势，建议患者继续口服中药治疗。患者要求出院观察，予患者上方去茯苓、薏苡仁，加鸡血藤15g、大血藤15g、棕榈炭10g，共5剂，服用方法同上。
5日后门诊就诊复查B超提示：左附件区混合性包块14x7x5mm，回声强弱不均，CDFI显示：周边课件少许血流信号。血HCG 98.21mIU/mL。阴道无出血、无腹痛，继续予上方7剂，嘱定期复查，一旦出现剧烈腹痛、阴道出血似月经量、血HCG不降反升等危急情况，立刻就近就医。7日后复查B超提示：左附件区混合性包块9x5x3mm，其内回声强弱不均；血HCG 21.13mIU/mL。继续予患者上方5剂，嘱清淡饮食，避免劳累，定期复查。
2024年5月23日就诊再次复查B超提示：左附件区混合性包块4x3x1mm；血HCG 6.12mIU/mL。患者自觉乏力、精神不振，二便调。舌淡苔白，脉细沉缓。患者证属正虚血瘀证，治法应益气养血，活血消徵。方用八珍汤合血府逐瘀汤加减。拟方如下：黄芪30g、党参15g、白术15g、升麻12g、当归10g、川芎15g、丹参15g、川牛膝12g、桃仁10g、红花10g、赤芍12g、莪术10g、三棱9g、柴胡10g、延胡索12g、巴戟天15g、茯神10g、炙甘草6g，中药口服，每日一剂，分早晚各200ml温服，共10剂。嘱患者膳食指导，适当活动，不适随诊。
按 异位妊娠患者，首先辨别是破损期还是未破损期，再结合其全身症状、B超提示、血HCG变化等，排除手术指征后，辨证用药。未破损期着重选择活血消徵杀胚类药物，破损期应注重选择益气养血、活血化瘀类药物。期间，密观患者腹痛、阴道出血、血HCG变化情况，临证灵活应用。
4、小结
对于异位妊娠，临证应首辨危重与否。如病情危重，生命体征不平稳，B超
提示大量腹腔积液，后穹窿穿刺抽出不凝血，当急诊手术，挽救生命。病情稳定后，按照辨证论治，促进术后恢复。中药保守治疗异位妊娠，临床多选用破血消徵，杀胚止血药物，降低绒毛活性，促进胎体脱落。异位妊娠后期着重益气养血、活血化瘀药物，促进机体气血恢复，促进异位包块消散吸收。
除中医口服外，治疗方式也包括中药外敷、中药保留灌肠等，内外合治，缓解腹痛等不适症状，提高治疗效果。
参考文献
[1] 蒋婷,张增强.输卵管梗阻性不孕症患者行输卵管介入再通术后妊娠情况及影响因素[J].中国计划生育学杂志,2024,32(02):401-404+411.
[2] 李盼盼,高慧,刘玉兰,等.《金匮要略》妇人腹痛证治法窥探[J].辽宁中医药大学学报,2023,25(04):81-86.
[3] 李文清,董其虎,冯占荣,等.宫外孕Ⅰ号方合导赤散对异位妊娠保守治疗中甲氨蝶呤不良作用的影响[J].光明中医,2022,37(23):4265-4267.
[4] 黄绳武,毛美蓉.《中国医学百科全书·中医妇科分卷》(初稿摘登)[J].湖北中医杂志,1981,(02):54-57.
[5] 孟庆云.孟庆云学术传承文集[M].中国中医药出版社:202301.371.
（第一作者，高洒洒，女，1992年8月10日，博士研究生，研究方向：中医药防治不孕不育的机理研究，单位：西北妇女儿童医院（Northwest Women's and Children's Hospital））
