银屑病是由免疫系统介导的慢性炎性疾病。世界上银屑病发病率约为1.5%-2%之间。当银屑病发病时，女性病人的平均年龄大约为28岁，也就是说，很多银屑病病人都是处于生育的年龄阶段。近十年来，我们可以看到，使用生物制剂是应用于妊娠期银屑病为主的治疗方法。2013年，全球约有25%的银屑病病人接受了生物制剂的治疗，使用了以阿达姆单抗、依那西普为代表的药物。大部分皮肤病专家都会接触到患银屑病的女性病人，他们怀孕或是希望能使用生物制剂的情况下怀孕。皮肤病专家们知道了在银屑病女性中使用生物制剂的效果后，就可以更好的衡量这种疗法的利弊，为病人提供更好的选择。
怀孕是由于母体激素和免疫系统发生了复杂的变化而产生的。怀孕时，母亲的免疫系统从辅助性 T细胞（Th)1型向Th2型转变。一些Th2细胞介导的免疫紊乱，例如妊娠期的红斑狼疮。其中T细胞亚群，如Th17、T调节Treg细胞等，参与了多种自身免疫性疾病的发生。最新一项研究表明，Th17比例较高。银屑病的发病机制以Th17为介导，Th1参与所导致的疾病，因为这两种细胞在妊娠期都被调控，所以妊娠期病人的情况会得到改善。约半数患者的银屑病症状得到了缓解，而在孕期，银屑病症状并未发生变化，也未出现恶化。此外，大部分人在患上银屑病后不久就会发展成为银屑病伴发的并发症，例如糖尿病、代谢综合症等。患有银屑病的病人，怀孕的结果往往是很糟糕的。孕期银屑病患者更易发生早产、低体质量儿，且易反复发作，因此，我们推断大概率为银屑病机体免疫功能紊乱造成的。
1胎儿在怀孕期间接触生物制剂的相关问题
免疫球蛋白G是目前唯一能通过胎盘运转的抗体。在妊娠期的头两个月，脐带血中的免疫球蛋白G含量很少，而免疫球蛋白G分子在妊娠期的第三个月会快速上升。免疫球蛋白G的运送在胎盘中新生的儿Fc受体（FcRn）促进。依那西普和阿达姆单抗均为IgG1型抗体。一项针对80名炎性肠道疾病（IBD）病人的前瞻性研究表明，孕期服药与胎儿脐带内的药物含量呈反向关系。依那西普是一种全人源可溶于TNF-α的重组蛋白，其结构和功能与人类免疫球蛋白1 （IgC1）的结合。它可以与可溶性TNF-α、TNF-β等蛋白竞争结合，阻止TNF-α与其受体的结合，从而使其失去生物活性，并抑制TNF-α受体介导的炎性反应。该抗体同样包含了免疫球蛋白GlFc，但是其透过率低于阿达姆单抗和英夫利昔单抗。
银屑病病人在孕期，尤其是在孕晚期，要注意提醒他们，婴儿的免疫系统有可能受到损害。许多研究表明，在新生儿中检验到了TNF-α。英夫利昔单抗是以人源性免疫球蛋白G Fc片段和鼠源性免疫球蛋白G Fab片段为基础，制备的鼠-人嵌合的TNF-α单抗。其中，人源性的和鼠源性的两个基因片段分别为75%和25%，它们对TNF-α在可溶态和在细胞膜上均表现出较高的亲和力。利用细胞毒性效应，杀死膜上含有TNF-α的细胞，使得TNF-α丧失其生物活性，从而引起激活T细胞凋亡，并抑制炎症反应介质的产生，从而达到治疗效果。英夫利昔单抗在2周之内起效迅速，疗效显著，中、重型银屑病的临床治愈率达到73%, PASI积分较治疗前平均下降89.3%。阿达木单抗是我们前期研究发现的一种全人源性的重组免疫球蛋白G1单抗，能特异识别TNF-α，并能抑制TNF-α与受体P55、P75的相互作用。该药物的作用机理与英夫利昔单抗相似，但具有较低的免疫性，且对中和性抗体的诱导作用较差，从药物到完全消除，至少要一年的时间。英夫利昔单抗对肿瘤细胞的杀伤作用明显低于阿达姆。当孕妈对银屑病频繁使用生物制品时，新生儿在6个月之内，不能接受活体疫苗，其感染的危险就会增大。
2妊娠期间生物制剂的一般安全性
目前，TNF-α抑制剂的主要数据大都来自于胃肠病和风湿病等，但其作用机制尚不明确。因怀孕女性常被排除于临床实验之外，所作的有限的观察主要是基于动物资料、个案报道或个案系列的小型回顾性研究。然而，TNF-α抑制剂在临床上的应用却受到诸多因素的制约，例如：胎儿发育异常、早产、胎儿发育不良、自然流产等。美国食品和药物管理局的研究表明，有百分之二到百分之四的先天缺陷，而自发堕胎的几率则是百分之十五到百分之二十。2014年有一份研究报告，报告了应用TNF-α治疗妊娠期炎症性肠病的疗效。在妊娠中，对于某些顽固不化的孕妇，推荐服用抗TNF-α的药物记性治疗。
3怀孕和哺乳时使用生物制剂治疗的注意事项
过去，美国食品及药品管理局把药品分成五个类别：根据美国食品及药品管理局的分类法，生物制剂被列为妊娠B组，其对婴儿的危险性并未提高。而且，与其它的银屑病疗法相比较，这种疗法的优点在于，虽然它有一些潜在的危险，但是与其他的治疗方案相比，还是很安全的。虽然近十年来，针对银屑病病人的特异性生物制剂的应用，但相对于类风湿性关节炎和 IBD病人，针对银屑病孕妇的特异性生物制剂应用的报道相对较少，所以针对银屑病病人的特异性生物制剂的应用更是鲜有报道。
最新资料表明，只要不会给婴儿带来严重的危险，就可以进行母乳喂养。当TNF-α抑制剂含量较少时，就能在母乳中检出。但是，由于婴儿吸收的乳汁被胃酸消化，因此，会出现蛋白的降解，从而导致TNF-α的含量很低。所以，很多研究者声称，使用母乳喂养的新生儿危险是很小的。
4结论
本研究认为，在孕期及哺乳期使用微生物制剂对银屑病有较好的疗效。目前针对妊娠银屑病的治疗推荐：①在妊娠的前半期可以服用抗TNF-α；②妊娠时是否可以服用抗TNF-α应根据银屑病的程度来考量；③若妊娠中有必要应用生物制剂，则可考虑应用赛妥珠单抗，因其较少透过胎盘。依那西普也不失为一种不错的替代药物，与阿达姆单抗和英夫利西单抗相比，其在胎盘中的转移较低；④如果新生儿母亲频繁使用生物制品，则新生儿6个月以内无法接受活体疫苗的注射，将会提高其感染几率。灭活的疫苗可以根据疾病预防控制中心的建议来管理；⑤目前普遍认可的采用TNF-α疗法的母亲进行哺乳是安全的。⑥银屑病是影响妊娠结果的危险因素，若能有效地防治银屑病，则能最大限度地改善母婴健康。
参考文献︰
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