全胃肠外营养（total parenteral nutrition,TPN）即为不经口、不插管及不经胃管、胃肠造口，完全经静脉路径输注营养液，为机体补充所需的能量及营养素，提供治疗支持【1】。FOCUS-PDCA是PDCA戴明环的改良，也是PDCA循环的进一步延伸，是包含寻找（find）、组织（organize）、澄清（clarify）、理解（understand）、选择（select）、计划（plan）、实施（do）、检查（check）、执行（act）9个步骤的一种精准的风险管理工具，目前已应用于各个领域的质量管理中。为降低全胃肠外营养混合液临床输注的不良反应，本团队运用FOCUS-PDCA程序，提高了全胃肠外营养混合液临床输注的安全性。
1 资料来源与方法
1.1 资料来源 某医院2020年4月开始运用FOCUS-PDCA质量管理工具提升全胃肠外营养混合液临床输注的安全性，选取2020年1月1日～2020年3月31日FOCUS-PDCA实施前
62例TPN患者作为对照组，2020年6月1日～2020年8月31日FOCUS-PDCA实施后64例患者作为观察组。
1.2 方法 该项目依据FOCUS-PDCA程序，遴选真因，并筛选出切实可行的对策实施，持续改进，确认效果。
2 结果
2.1 F阶段（find,发现问题） 2020年1月1日～2020年3月31日期间，调查了普外科一病区62例患者全胃肠外营养的输注情况，收集了TNA输注静脉路径的选择及治疗疗程，同时收集所用TNA的渗透压。（见表1）。由于快速康复（ERAS）理念的跟进，医生根据患者情况会在手术后保留中心静脉导管，故采用中心静脉路径输注TNA、TNA渗透压<900mOsm.L且使用疗程<14d的患者16例（25.8%）；TNA渗透压≥900mOsm.L或者使用疗程≥14天，而采用外周静脉输注的患者20例（32.3%）。
表1 普外科一病区1-3月全胃肠外营养混合液（TNA）使用过程中静脉通路的选择情况
2.2 0 阶段（organize，组织团队） 由本科室住院医生、两名白班责任组长、负责本科室的药师、营养师成立质量持续改进小组( CQI)，各成员之间明确分工并团结合作。
2.3 C阶段（clarify，澄清现行流程和规范） CQI小组根据医院现有的TNA输注流程绘制出TNA使用全流程，并确定出此次改进的目标。
2.3.1 设计查检表 CQI小组成员利用头脑风暴方法，分析TPN输注的各个环节，从人、机、料、法、环五个方面，设计TPN规范查检表。
2.3.2 查检结果 2020年1月1日～2020年3月31日期间，查检出与全胃肠外营养输注路径相关的不良反应9例（14.5%）。26例外周静脉路径输注肠外营养的患者中，发生血栓性静脉炎的9例，中止肠外营养治疗5例；36例中心静脉输注肠外营养的患者中发生导管相关性感染的患者2例，均中止肠外营养治疗。
2.4 U 阶段(understand，问题的根本原因分析) 该治疗方案产生的结果及其发生的概率，即血栓性静脉炎发生的例数代表决策分支。依据结果分组，进行χ2 检验（表2），χ2 =6.07，P<0.05，结果说明，选择外周静脉途径输注疗程≥14天或TNA渗透压≥900mOsm.L时，血栓性静脉炎的发生率显著增高，差异有统计学意义。
表2 外周静脉输注全肠外营养混合液（TNA）患者静脉炎发生率的比较
注：χ2=6.07，P<0.05
2.5 S 阶段(select，选择流程改进的方案) 针对主要原因，制定改进方案与对策实施计划表。
2.6 P 阶段( plan,计划)和D 阶段(do,实施) 确定改进方案，进一步拟定具体的实施方法，根据“5W1H”方案，按照既定计划实施,组内 CQI 成员作为执行者,从 2020 年4月开始实施。
2.7 C 阶段(check，检查) 通过3个月的实施,从 2020 年6月 1 日～8 月 31 日，对全胃肠外营养输注安全性再次进行了查检, 总检查患者数64人,共进行全胃肠外营养638次,对输注情况及出现与输注路径相关的不良反应进行调查及记录，筛查标准与现况把握阶段一致，CQI前病例数男39例，女23例，年龄37～84岁，平均年龄53.3±2.7岁；CQI后病例数男40例，女24例，年龄39～85岁，平均52.7±2.6岁。两组患者在性别、年龄、体质及疾病分布情况方面无显著性差异（P>0.05），具有可比性。经调查肠外营养输注路径相关的不良反应5例（7.81%），外周静脉路径输注TNA 33例，其中4例发生血栓性静脉；中心静脉输注TNA31例，其中1例发生导管相关性血流感染。本次CQI活动，输注TNA不良反应发生率由CQI活动前14.5%降低至7.81%，经χ2 检验，χ2 =0.34，P<0.05，具有可比性。
2.8 A 阶段(act，处理) 本次 FOCUS - PDCA 活动 ，将组内每个成员的潜能充分挖掘。通过把控流程中的各个环节，制定及完善了肠外营养标准化流程内容，并纳入TNA临床使用日常操作规范。
3 讨论
全胃肠外营养是静脉给予营养素的方法，对促进患者的治疗效果及康复，纠正水、电解质紊乱，改善营养、提高生活质量，有着十分重要的作用【2】。
TPN常见的并发症主要有静脉炎、感染、栓塞、气胸等。TNA中的钾离子、某些氨基酸及脂肪乳对血管刺激性大，也是血栓性静脉炎的主要原因之一【3-4】。本次 FOCUS - PDCA 干预策略弥补了临床输注TNA营养液存在的安全隐患，有效降低了TNA输注过程中不良反应的发生率。
TNA营养液由于组分较多，故渗透压往往高于其他静脉输液，因此在临床使用过程中，TNA应尽量由中心静脉或PICC输注，但要严格把握穿刺置管的指征。中心静脉置管为有创操作，易造成置管并发症，如导管相关性感染、静脉栓塞、气胸、血胸等，其在临床应用受到限制【5】。外周静脉作为输注途径，简单易行且安全，患者的认可度更高。可由于TNA渗透压往往高于普通液体，外周输注极易引起血栓性静脉炎【6】。严重的静脉炎大大降低了患者治疗的依存性，进而使肠外营养治疗半途而废。TNA治疗之前，选择何种途径进行静脉输注，需对患者进行多学科综合评估，充分考虑渗透压、疗程、患者自身静脉血管条件、有无静脉置管病史、出凝血功能、有无基础疾病等【7】。因此，临床建议在使用TPN前，将患者的营养状态评估放在首位，避免无指征应用TNA。
本次 FOCUS - PDCA 活动，验证了静脉炎的发生与输注路径、疗程和渗透压之间的关系。通过采取对医、护、药人员的规范化培训；改进TNA组分，降低渗透压；全程监护TNA使用过程；尽早开启肠内营养；加强患者健康教育等有效措施，有效降低了因TNA输注过程中与静脉路径选择相关的血栓性静脉炎的发生率，本次CQI活动后输注TNA，不良反应发生率由14.5%降低至7.81%，P<0.05。进一步提高了临床全胃肠外营养使用的安全性。
参 考 文 献
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