航空事故致因分析与研究
顾宏斌1 高振兴1 贾晓鹏2 张洋洋1
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顾宏斌1 高振兴1 贾晓鹏2 张洋洋1,. 航空事故致因分析与研究[J]. 装备技术研究,20219. DOI:10.12721/ccn.2021.157080.
摘要: 航空事故统计和致因分析是降低事故风险,提高飞行安全的重要手段。本文在航空事故的若干理论基础上,明晰了飞行事故定义,对现有事故调查方法进行了补充;按飞行阶段对1959年至今全球航空事故数据进行统计,宏观分析事故成因并对事故进行分类;利用分类结果统计分析上世纪60年代以来美国、加拿大、中国等国家的航空事故案例,统计总结出导致飞行事故的主要因素。本文研究方法克服了以往的事故相关定义模糊、统计数据量大、和分类不精确的缺陷,结果更具有参考价值,同时为人为因素导致的航空事故分析奠定基础。
关键词: 航空事故;统计分析;安全;案例
DOI:10.12721/ccn.2021.157080
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0  引  言
航空安全是指民用航空安全生产运行系统处于一种无危险的状态[1]。目前国际民航界一般用事故、空难、事故征候等航空器运行安全事件作为衡量一个国家的民用航空安全状态的主要指标。近年来,全球民航运输业发展迅速,民航运输以其速度快、运量大、运输距离远等优点占据交通运输业的重要市场,然而民航事故的发生却让人们对客机产生忧虑,客机的事故率远小于公铁水运,但每一起事故的结果都是灾难性的,因此提高航空安全,最大化降低安全风险一直是全球民航运输发展面临的核心问题[1]
国内外的研究人员已针对部分民航事故或某个事故因素进行了研究。杜红兵 [2]以失控类飞行事故为例进行原因识别,并结合坐标轴法对41起事故进行原因分析,得出飞行控制错误、暂时性失控、飞行管理错误、发动机失效和其他环境因素是影响失控类飞行事故的关键因素;罗渝川等[3]对2006~2015年间中国民航发生的56起事故以及2196起事故征候进行对比分析,总结出中国民航事故症候的主要原因和主要类型;Damien Kelly等[4]重点研究了可控飞行撞地(CFIT)事故,采用人为因素分析和分类统计框架,确定了人为因素是造成CFIT事故的主要原因。上述研究是在现有事故定义和分类条件下所做的统计分析,且只针对某一种事故致因,结果提供的参考范围有限。
本文整理归纳现有航空事故及事故征候的相关定义,提出新的、更全面的定义,并总结出事故调查流程;在此基础上,对航空事故进行总体分析,分别按飞机受损情况、飞行阶段进行统计,宏观分析飞行事故成因,并对飞行事故分类;最后利用分类结果统计上世纪60年代以来美国、加拿大、中国等国家的航空事故案例,分析事故致因并得出结论。本文在新的事故定义和分类下进行事故分析,数据精简但覆盖范围广,事故致因分类详细,结果更具有实际参考意义。
1 航空事故理论分析
飞行事故定义是事故判断和分类的依据,全球相关民航组织对飞行事故有多种定义。其中国际民航组织(ICAO)对的定义是:在任何人登上航空器准备飞行直至所有这类人员离开航空器为止的时间内,所发生的与该航空器的运行有关的事件[1]。美国运输部联邦航空局(FAA)的定义是:发生在任何人登上航空器到全部人员离机后的一段时间内人员的伤亡以及航空器受损的事件。我国《民用航空器飞行事故等级》中的定义是:民用航空器在运行过程中发生人员伤亡、航空器损坏的事件[5]。总结上述各定义内容,本文提出飞行事故新的定义:飞机从发动机启动并滑跑起飞至着陆后关闭的整个飞行过程中发生的直接危及飞机和机上人员安全的事件。
事故征候是事故发生的前兆,明确其定义对航空事故调查有重要意义。国际民航组织ICAO的定义是:不是事故,但与航空器的操作使用有关,并可能影响飞行安全的事件[1]。俄罗斯民航局的定义是:从执行飞行任务的任何人员登机,到所有机上人员离机时,与飞机使用有关的不安全事件。我国《民用航空器飞行事故征候标准》中的定义是:航空器运行的飞行实施过程中发生严重威胁飞行安全的情况或发生航空器损坏、人员受伤,但都未构成飞行事故或航空器地面事故的,为飞行事故征候[5]。可以看出各组织对于事故征候定义的差别不大,本文综合上述内容提出事故征候新的定义:在航空器运行阶段或在机场活动区内发生的与航空器有关的、不构成事故但影响或可能影响安全的事件。
航空事故的发生往往是多种因素相互作用的结果[6],通过事故收集整理,统计分析,找到风险因素和影响顺序,还原事故场景,制定切合实际的对策和措施,有助于降低事故风险。航空事故调查组经过对事故情况和失事现场的一般性了解和勘察后,对事故情况有了一个总体的印象。在此基础上,应制定一个经过调查组研究讨论,由调查组长批准的调查计划,调查组的工作应按调查计划进行。因此本文对事故调查方法进行了补充,具体步骤如图1所示。

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2 航空事故总体分析
2.1 飞行事故统计
全球每年航空事故总体情况统计如下图[7]所示。可以看出从1959年至今,航空事故率(包括人员伤亡和飞机损毁事故)明显下降并逐渐稳定,每年事故遇难人数波动较大,但大致呈现先增后减的趋势。民航运输的发展是一个不断更新和完善的过程,安全水平逐步提高有效降低事故的发生,所以事故率明显下降。飞机用于载客之初,各项技术并不成熟,事故率高,但由于乘坐人数较少,遇难人数较少;上世纪后期,民航运输仍在发展完善中,这个时候的技术不太成熟但乘坐人数增加,遇难人数较多;二十一世纪随着飞机制造更加先进,以及人们对航空事故认识加深,制定各种技术标准和规章制度最大化保证航空运输安全,遇难人数明显降低。
在各飞行阶段中,有人员伤亡的致命事故和飞机受损事故所占的百分比如图3[7]所示,由此可见,起飞阶段平均耗时只占2%,事故比例达到13%;最后进近着陆阶段平均耗时占4%,事故比例达到48%。飞机的起飞和着陆阶段是飞行事故率较高的阶段,针对这两个阶段的事故调查和分析有利于降低事故风险。捕获.PNG捕获.PNG

2.2 飞行事故成因宏观分析
根据民航局对我国上世纪二等以上的38起典型飞行事故的统计分析,这些事故的主要原因中,人为因素占84.21%,机械因素占7.9%,环境因素仅占2.6%[8]。从50年代到90年代,世界民航事故中人的因素由占40%逐年增加到80%以上。尽管90年代初,航空运输业引进了更先进的驾驶舱,但人为因素造成的重大死亡事故仍占65%-80%[9]。航空业的飞速发展,先进航空技术及运行管理系统的广泛应用,诱发了一些新的人为错误,成为航空事故的主要致灾因素之一。以下分别从人为因素、飞机系统、运行环境和管理四个方面对飞行事故的成因开展宏观定性分析。
(1)飞行事故人为致灾因素分析。人是民航安全生产的主体,飞行机组人员、机务维修人员和空中交通管制人员等,他们的技术水平、安全意识、心理素质以及体能都是保障航空安全的重要因素。在民用运输航空事故中,人为因素主要来自于飞行机组、空管人员、机场工作人员、机务维修人员和旅客等。事故人为因素中多数为机组的原因,其中机组操纵不当和飞行人员的违章驾驶又占了很大的比例。其它人为因素则是通过飞机及相关设备、飞行环境和组织管理作用于航空事故或灾害。
(2)飞机和设备致灾因素分析。飞机及其相关设备和系统是航空运输生产的工具,它们与机组成员构成航空安全生产的主体。民航系统人员认为近年来造成我国民航事故的飞机因素主要是飞机出现故障(68.44%),高居首位;其次是飞机服役时间太长(39.92%),再次是飞机性能不良(28.52%),其余依次为飞机设计缺陷(18.63%)、飞机制造有质量问题(10.27%)等。飞机服役时间太长,则结构腐蚀及疲劳损坏的可能性大;飞机性能不良,实际上与设计缺陷和制造质量有关。
(3)航空环境致灾因素分析。环境致灾因素指影响航空公司运行过程中安全运行的社会环境、自然环境、人工环境等。航空安全生产系统作业场所跨省跨国跨洋,点多线长面广,其飞行环境包括自然环境和人工环境。飞行的自然环境主要指飞行地带和空域、航路及其周围的地形地貌、山丘河川以及大气物理现象;飞行的人工环境主要指飞行场所的机场、航路、通信、导航、灯光、标志以及保障飞行安全生产的各种固定设施和物体。
(4)组织管理致灾因素分析。造成飞行事故的又一关键因素,是航空组织安全管理波动和管理失误。对各因素的分析有各自不同的侧重点。机组人员、维修人员、空管人员及航空组织管理主要涉及人与人关系。这些关系的失调,是导致飞行事故的根源,只有从管理角度进行协调和控制,才能有效地防范飞行事故。
2.3 飞行事故分类
根据搜集整理的飞行事故成因,结合各国民航机构和航空公司对飞行事故分类的相关描述,总结出较为全面的飞行事故分类,如图4所示。
除此以外,鸟击(BIRD)、客舱安全(CABIN)、急救(MED)、遭遇涡湍流(TURB)、空中地面通信(AGC)、空中交通管理和通信/导航/监视服务(ATM)、导航错误(NAV)、结冰(ICE)、风切变、雷击、电击或冰击(WSTRW)、机场(ADRM)、安保相关事件(SEC)、非计划仪表天气条件飞行(UIMC)、侵犯领空(AI)、撤离(EVAC)、油料相关事件(FUEL)、货物配载、装载(EXTL)、返航/备降/迫降(LOLI)等也是飞行事故的重要诱因。

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3 航空事故数据分析
本文采用纸质文献、电子文献查阅与分析手段,对60年代以来的全世界范围内主要地区的民航飞行事故进行统计分析研究,搜集了包括美国NTSB、澳大利亚ATSB、德国BFU、中国CAAC、加拿大CTSB、日本JTSB、英国AAIB、法国BEA的事故案例,共计1210起,并按照事故主要原因对其进行分类。该数据忽略了热气球、滑翔机、直升机和高空作业航空器等不具代表性的民航事故,筛选了具有完整事故调查报告,对民航安全有借鉴意义的事故,有效减少了数据统计量,并且提高了数据的说服力,具体统计如图5所示。

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由图中数据可以得出入下结论:
(1)与可控飞行相关、失速失控和跑道安全引起的事故最多,其中尤为显著的是与跑道安全相关的事故,在各国的民航事故统计中,跑道安全事故比例居高不下,这也与2.1节中按飞行阶段的事故统计数据相对应。飞机的起飞和着陆阶段是飞行事故高发期,其中着陆阶段的危险性要更高于起飞阶段,着陆阶段飞行员要进行一系列有步骤的操作,还要时刻关注着陆场地环境的状况,精神需要高度集中,此时飞机高度低,速度快,一旦飞行员出现失误,很难有改正的时间,因此要着重关注飞机降落阶段与跑道安全相关的隐患,及时找出并排查掉,同时训练飞行员在着陆阶段的操作技能和心理素质。
(2)与可控飞行相关的因素是导致飞行事故的另一大原因。可控飞行包括可控飞行撞地和起飞着陆期间与障碍物相撞等。可控飞行撞地事故是指一架完全满足适航条件的飞机,在非失效、可控的状态下撞到地面、山体、水面或者其他障碍物而导致的事故。起飞着陆期间与障碍物相撞是指航空器在起飞、降落及滑行过程中发生的与障碍物相撞事件。近地警告、偏离航向道/下滑道的轨迹偏差、低高度复飞等极易触发可控飞行撞地事件。在可控飞行事故中,人为因素具有紧迫性和重要性,而且在飞机性能未受损的情况下,飞行机组人员可以通过操作消除事故征兆,因此通过提高机组安全意识,加强教学和增加操作训练可以避免和减少可控飞行事故。
(3)地面安全也是导致飞行事故中不可忽视的一个原因,由于飞行过程主要是在空中完成,因此人们对于飞行事故的调查和认识大都集中于空中飞行阶段,往往却忽略来自地面的安全漏洞,导致地面安全事故的因素来自机场塔台和机场地面车辆及人员。避免地面安全事故,可以从以下方面着手:改善跑道上的标记系统和地面监测体系。完善的视觉引导系统,能够为飞行员现场判断提供醒目标志,为安全增加一道防线。加装地面引导系统。增加机场的智能监控设备。为飞机加装地面运行危险接近的告警装置,该系统通过机载或机场的传感器、雷达,可以在飞机停放和滑行的时候监测飞机周围的环境,一旦发现潜在的碰撞危险包括其他飞机和机场空域内的移动目标,系统就会为飞行员提供及时和准确的警告。
4 结语
飞行安全关系到机上人员的生命和财产安危,虽然飞行事故率在不断减小,但是仍保证不了绝对的飞行安全。对民航事故案例分类统计分析可以反映民航安全现状和趋势,寻找原因和认识规律,改进安全管理,提高安全水平,对于飞行事故历史数据的应用来说,事故发生原因及其规律探寻对事故预防具有重要意义。在飞机硬件设施和操作系统日益完善的今天,人为因素是导致飞行事故的一个重要原因,在飞行事故成因分析中经常能够找到人为因素,或是作为主要原因,或是作为诱因,而且人为因素导致的飞行事故往往能够通过飞行员的及时发现错误并纠正、飞行机组的协调配合和沟通或者地面管理人员的认真细心避免掉,因此,对人为因素导致的飞行事故的分析和提出建议能够进一步降低事故率,提高安全水平。
参考文献
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