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脑卒中患者中约有28%-67%会并发严重程度不一的吞咽障碍，故卒中患者的最常见并发症是吞咽障碍[1]。假性延髓麻痹通常因为舌咽，舌下迷走神经损害，导致皮质脑干束或双侧大脑皮质受损。轻度吞咽障碍会对卒中患者发音、饮食,生活等产生不利影响，严重者常导致患者出现脱水、营养不良、误吸、吸入性肺炎、气道阻塞性窒息、心理障碍等并发症，甚至丧失生存信心。因此，吞咽障碍是亟待解决的问题。卒中患者恢复机体功能的最佳时机在发病后3-6个月，应全面评估，重视早期吞咽-摄食管理，促进患者早日恢复进食与吞咽功能[2]。并且，早期合理地给予脑卒中伴吞咽障碍患者营养支持，对预防营养不良及改善其生活质量有重要意义。因此，营养支持是脑卒中伴吞咽障碍患者康复的重要手段。

一、脑卒中吞咽障碍患者营养不良的危害

营养不良即由于摄入不足或缺乏营养摄入而导致身体成分和身体细胞质量改变，导致生理和心理功能的减退、疾病的临床预后受损。吞咽困难是脑卒中患者最常见的并发症，是导致其营养不良的主要原因[3]。没有吞咽困难的患者，如果存在长期的能量缺乏尤其是蛋白质摄入不足也会增加营养不良的风险[4]。

误吸的风险

误吸是吞咽障碍患者最常见、且需要即刻处理的并发症。

肺炎的发生

有吸入性肺炎或反流性肺炎的可能，发生率约10-31.45%。

营养不良

卒中后吞咽障碍是营养不良的独立危险因素。

心理和社会交往障碍

患者多有抑郁、社交隔离等精神心理症状。

（吞咽障碍膳食营养管理中国专家共识2019）

二、吞咽障碍的评估

（一）筛查

1.评估的目的：对于怀疑有吞咽困难的患者，确定他们是否确实患有吞咽困难；是否需要进行详细评估。Hinchey等研究了2532例急性缺血性卒中患者，发现吞咽功能筛查和训练可显著降低肺炎发生率（P <0.01）。急性卒中后进行吞咽功能的早期评估、筛查和康复有助于降低肺炎的发生。

（1）常规筛查：脑卒中、气管切开、老年虚弱等常见疾病和特殊人群。

（2）筛查工具：主要有吞咽试验和洼田饮水试验。

1）反复唾液吞咽试验：30秒反复空咽的次数，是否有咽启动，唾液呛咳。

2）试验、饮1、3、5ml水后一次性喝30ml水，观察有无喝水的时间、次数、有无呛咳。

2.风险评估

（1）评估吞咽安全性和有效性的风险及其程度（安全有效性测试（VVST-CV）），筛查后应及早进行评估。评估的延迟与SAP风险在前24小时内绝对增加3%以上。

（2）主要工具：VVST-CV

3.临床评估

包括继续评估、检测、调整治疗的措施。

（1）临床吞咽评估：床旁检查

（2）全面的病史（病史、服药史、营养状态）

（3）口颜面功能和喉部功能评估

（4）进食评估（VVST-CV）

（5）直接摄食评估（有进食能力的患者）

三、营养支持和护理干预

1.脑卒中吞咽障碍患者营养支持途径的选择

神经病学临床营养指南2017指出，对于吞咽困难筛查和吞咽困难综合评估的任何延误都会以一种强烈的时间依赖方式增加卒中相关性吸入肺炎的发生，所以对于所有的脑卒中患者应在经口进食前尽早给予吞咽困难筛查。

2.肠内营养给予方式（见表）

（1）口服和管饲的种类

肠内营养给予方式

如果经口进食量能满足目标营养量的60%，可完全经口进食。如果经口进食量不能满足目标营养量的60%，建议增加管饲喂食。

经口进食注意事项

1）食物的选择和调配

食物以密度均匀、黏性适当、不易松散、通过咽和食管时易变形且很少在黏膜上残留为主，兼顾食物的色、香、味及温度等，推荐吞咽障碍专属改进食物。低温饮食有助于降低食物的温度，避免烫伤口腔和食道。低脂饮食可以减少食物中的脂肪含量，降低脂肪滞留食道的风险。高蛋白饮食则可以为患者提供足够的营养，促进肌肉的恢复和吞咽能力的提升。在实际饮食中，可以选择低脂牛奶、鸡蛋清、瘦肉等食物作为主要来源。

2）进食顺序

液体摄入：根据评估结果选择液体稠度和一口量。每周进行VVST-CV复评。

固体食物摄入：水凝胶训练3-7日达目标（5min内进食200ml水凝胶无安全性指标受损），吞咽功能明显改善后，逐渐过渡到细泥、细馅、软食等食物，最后可进食普通食物。

全程观察：有无呛咳、进食音色有无改变、血氧饱和度有无下降3%，必要时颈部听诊进食前后呼气音和吞咽音。

3.卒中患者营养量目标

（1）轻症非卧床患者能量供给25～35 kcal/（kg·d）

（2）重症急性应激期患者能量供给20～25 kcal/（kg·d）

（3）对于无并发症的患者，蛋白摄入至少1 g/（kg·d）

（4）脂肪量一般不超过35％总能量摄入，应用富含多不饱和脂肪酸的制剂，膳食纤维摄入应尽可能达到25～30 g/d。为避免过度喂养，不建议过早给予全目标量肠内及肠外营养，可在3～7 d内达标。

4.定期复诊和饮食调整

定期复诊可以及时了解患者的恢复情况，根据医生的建议调整饮食计划。同时，也可以及时发现和处理可能出现的新问题，避免因饮食不当导致的并发症。在复诊时，需要详细描述最近的饮食情况和身体反应，以便医生能够做出准确的判断和给出合理的建议。针对吞咽障碍人群的饮食护理需要综合考虑多方面因素。在实际护理中，需要根据患者的具体情况，制定出合理的饮食计划和护理方案，以促进患者的康复和健康。

三、小结

对于有营养风险的脑卒中患者给予早期肠内营养支持治疗能改善临床预后、缩短住院时间、减少住院费用、降低死亡风险。如何建立健全脑卒中患者入院营养风险筛查机制，研究不同类型及阶段脑卒中患者能量、蛋白、各种特殊营养素消耗及推荐摄入量，以及各类营养素在脑卒中预防方面的作用，需进一步关注研究。

【参考文献】

[1] 常红，赵洁，田思颖.基于饮食性状改变的卒中吞咽障碍患者经口进食管理的研究进展[J].中国护理管理，2020,v.20(03):21-24.

[2] 聂俊英，刘桂英.鼻肠管早期肠内营养在脑卒中吞咽障碍患者中的应用综述[J].实用临床医药杂志,2016,20(20):229-232.

[3] 王燕，贡丽雅.脑卒中患者肠内营养的研究现状[J].河北医科大学学报2020年41卷8期，983-987页，ISTIC CA,2020.

[4] 龙艳慧，陈英，田露，等. 脑卒中吞咽障碍患者间歇管饲的研究进展[J].护理学杂志，2019(19).