临床思维贯穿于整个诊疗活动中，是每一位临床医师必备的临床素质之一，需要经过系统化的培训及实践获得[1]，而全科医生面临的疾病的范围广、病种多、病情复杂，常常是许多疾病的初发阶段，如何建立正确的临床思维，对于指导下一步的诊疗活动、建立医患信任，均具有重要意义，作为全科规陪学员的培训机构，如何培养全科学员系统而全面的诊疗思维尤其重要。我国全科医学教育培训起步晚，专业人员缺乏，在学员临床思维能力培养方面存在许多不足，现将我院近几年的全科专业住院医师规范化培训过程中临床思维培养方面的问题和对策总结如下：
一、学员基础理论薄弱 实践能力差
全科规培医师大多为医学院校临床医学专业本科毕业生，由于目前院校学习期间没有全科的专业理论学习，缺乏全科医学专业系统理论教学，全科理念和基础理论知识薄弱[2]。实习期间多数医师并未获取医师资格证书，尚未独立完成医学诊疗活动，实践操作能力差[3]。而全科专业住院医师规范化培训中所要求掌握的常见疾病症状种类多、所涉及范围广，对学员自身医学基础水平要求比其他专业更高，但往往全科专业学员的自身医学基础水平与要求不匹配，导致建立正确临床思维的基础条件不足。
二、专科分化过细 轮转时间不足
全科住院医师规范化培训除了在全科医学科本科室培养以外，还需要在其他科室轮转学习。三甲综合医院病种和病例丰富，有利于学员的培训，但目前三甲医院存在专科分化过细，如普外科，目前三家医院可分成：甲乳外科、肝胆外科、胸外科、骨外科、血管外科等等，而学员总的轮转时间只有1个月，故存在专科轮转时间不足，对专科常见疾病的特点及诊疗掌握欠扎实，临床思维培养和形成存在时间的不足。
三、师资队伍业务参差不齐 整体带教能力低下
目前全科住培师资存在遴选系统不完善，多数带教老师为专科医生参加全科医师转岗培训后加注全科职业范围，全科理念和全科诊疗模式掌握不足。全科住培医生的带教经验不足，全科师资整体学历不高，对全科带教时间短，全科学科带教的特点及重点了解不足，受专科思维的束缚，在授课过程中对学员进行全科医学临床技能、理念、人文情感、工作流程等全方面的培训不足[4]。
四、教学方法陈旧 带教不规范
教学多以带教师资为主导的教学模式，理论教学多以面授或网络平台教授为主，教学形式刻板无趣，学员的学习以被动接受为主，主动性不高，主观能动性差，思维不活跃，教学活动参与度低，不利于临床思维的建立。且临床带教师资多需同时兼顾临床诊疗工作，工作繁重，存在教学准备不足、教学内容安排不合理、教师教学热情不高、教学质量低下的情况。
五、基层基地带教能力差
基层基地全科带教师资存在学历水平偏低、带教能力差的特点。基层的师资多以大专至本科学历为主，高级职称的师资占比例低下，多无带教经验，存在教学形式和内容不符合全科住院医师规范化培训的要求，教学形式单一，目的性不明确，存在不能给予学员有效及系统化的指导，培训思维混乱，培训质量低下等情况。
基于上述存在问题我们采取一系列的措施，以期建立系统合理的全科临床思维培养方案。
一、加强住培医师理论联合实际的能力培训，利于临床思维培养
全科医生主要的工作场所在基层医院及社区卫生服务中心。而就诊于基层医院及社会服务中心的往往是一些稳定的慢病患者以及以症状为首诊的患者。所以培养全科医生从症状学开始分析疾病的临床思维显得额外的重要，为此全科专业基地开展一系列的培训活动，旨在培养与症状学角度分析疾病的临床思维。第一，加强症状学的理论培养。基地每周开展一次，以症状相关的理论培训，从定义、病理病生等机制，问诊要点等方面按照2019年全科专业助陪培训标准与内容中症状学的要求对每一个症状进行系统的讲解。第二，采用标准化病人模拟病例，对每个症状用模拟病例进行巩固培训。具体的做法：将三年的规培学员分为若干组每组要求包含不同年级的学员，每组自选组长（一般要求是三年级学员）。组长负责组织组员进行讨论及分配任务。每个组以小组的形式对标准化病人进行问诊、体格检查及辅助检查的了解（体格检查情况及辅助检查情况，一般由标准化病人给出）。小组针对病史了解进行组内讨论出：病史特点、诊断和诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划及转诊指针等。最后由每组派代表对小组内讨论意见进行汇报。基地组织指导老师听取学员的汇报并对学员的汇报情况进行分析与点评。第三，在全科医学科轮转期间，要求学员对新收患者进行ppt形式交班。学员对新收的患者进行问诊、体格检查等一系列临床医疗工作。针对所问写出病例特点、诊断和诊断依据，诊断要求主次分明，然后进行鉴别诊断，列出鉴别诊断的支持点和不支持点；需要用什么检查或者是治疗进一步确诊和排除；对既往确诊的慢并进行相关的健康教育。
该系列培训，从理论知识到场景病历的模拟再到实际临床工作的应用，从不同的角度、层次反复训练全科学员从症状学角度出发的临床分析思维。
二、加强师资带教能力建设 建立带教质量督导小组
采取“请进来、送出去”的原则，把具有丰富带教经验的专家、教授请到全院做讲座及经验分享，同时将符合要求的带教师资送至省级以上的带教师资培训班进行培训，双管齐下提高师资的带教能力，同时成立全科教学督导小组，制定督导制度，定期进行教学内容的监察，保证教学质量。
三、多种教学形式和教学内容并用 发挥学员主动能动性
采取多种教学形式进行教学，如：PBL[5]、微格式教学、角色扮演[6]、病例分享、工作坊等形式，充分调动学员的主观学习的兴趣，积极参与，引导思考，发挥学员之间的互助的作用，将培训变得生动有趣，加深教学印象，提高学员的学习能力及学习效率。除了医学理论培训，不定时地采用辩论、发表观后感等形式进行医学人文、沟通能力等方面的培训，学员的参与度高，思维活跃，利于思维培训。
四、增加与基层基地的互动 提高基层师资的带教能力
我们积极增加与基层带教人员的互动的次数，每月指导2-3次，包括小讲课、教学查房及教学讨论等，给予示范的同时，参观评价基层教师进行教学活动的情况，给予评分，指出不足及需要改进的问题，限时再次评估，保证教学质量。定期邀请相关师资参加培训班，提高带教水平。定期邀请基层基地教师参与医院基地的教学活动，交流培训心得。
五、建立师生互评机制 优化教学流程
通过电子问卷形式建立带教教师与学员之间的互相评价，按时公开，有利于带教老师及学员及时了解自己的缺点与不足，针对性的完善劣势，更好的制定针对性的培训方案，提高住培学员的教学效率，优化教学流程，建议高效的个体化的教学培训模式。
临床思维培养在全科住院医师培训中占有重要地位，而全科医学科因其涉及范围广，涉猎内容多，同时与专科培训存在差异等特点，为我们全科医生的针对性培训带来了许多问题，如何解决差异，建立有效的培训机制，仍是全科医生培训管理者需要注意的问题，我们基地在培训实践过程中发现上述问题，并做出来相应的对策，但能否培养合理正确的临床思维仍需要进一步观察。
参考文献
[1]钱义明，郭健，钱风华等.全科医师临床思维训练的探讨[J].上海医药，2015，36(01)：62-6.
[2] 黄志坚，米存东，廖键侥.风湿免疫科住院医师规范化培训中的经验与思考[J]. 中国继续医学教育，2019，11（33）：71-74.
[3]王彩霞，包品红，黎宇苗等.内科学见习中培养医学生临床思维能力的探讨[J].中国医学创新,2018,(2):122-126.
[4]方玉婷.中国全科医学教育、培训及其发展和挑战[J]. 中国全科医学,2016,19(1):78-81.
[5]王欣，赵文淑，徐琳，等.以问题为导向的教学法在心内科临床实习教学中的应用[J].中国临床医生杂志，2017，45（1）：97-99.
[6]Lee LY,Lee JK,Wong KF,et al. The establishment of anintegrated skills training centre for undergraduate nursingeducation[J]. Int Nurs Rev,2010,57(3):359-364.
