儿童舒适化治疗涉及多个学科和领域，在提供便利的同时也存在着诸多方面的挑战和风险。本文总结了儿童口腔舒适化治疗的不同镇静镇痛方式以及目前存在的争议，重点阐述了具体实施细节和并发症的处理，供童口腔治疗的特殊性由于受年龄、认知能力、语言能力发展的限制，以及公众常把口腔治疗等同于疼痛恐惧等因素，儿童容易对口腔治疗产生抵触恐惧情绪[1]。另外，口腔治疗具有一定的侵袭性(如局部麻醉注射、涡轮钻噪音等)，儿童在口腔治疗中出现不合作行为是一个普遍存在的现象。有研究报道，大部分医生都曾因儿童存在行为方面的问题而放弃预定治疗，甚至贻误了最佳治疗时机。“。如何取得孩子配合是口腔医生每天都要面对的一个挑战，也是成功诊疗的第一步。儿童的不合作行为不仅干扰治疗的正常进行，还对施治医务人员造成巨大的心理压力。目前国内对不配合而又必须进行治疗的儿童所采用的方法多数还是束缚下强制治疗，该方法的缺点是影响诊室环境，对孩子和家长来说是一种创伤性的治疗经历，可能导致或加重其对口腔治疗的错误认识。同时因患儿的恐惧、挣扎、哭闹而影响治疗质量，甚至出现治疗意外，如穿髓、断根、口腔软组织损伤等，降低医生的工作效率。对牙病治疗的恐惧感会伴随患儿终生，影响以后的牙病治疗。故对有口腔科畏惧症的儿童进行口腔治疗前的镇静十分重要。医护人员有必要通过为患儿建良好的就医环境、使用镇静药物积极干预等措施稳定患儿情绪，以达到顺利完成口腔治疗的目的。同时合理使用镇静药物有利于减少局部麻醉镇痛药物的使用剂量，降低药物不良反应的发生率，对口腔门诊患儿的镇静至关重要[2]。镇静的应用具有可增加患儿牙病治疗的依从性，缓解其口腔科恐惧心理，利于其心理健康发育等优点。
1儿童口腔舒适化治疗的现状
口腔门诊镇静镇痛治疗在国内刚刚起步时，只是满足很小部分特殊人群口腔治疗的需要，随着社会进步及整个口腔医学的发展，现在被越来越多的医务人员和患者所重视和接受。从我们的临床经验也看出，通过该方法进行的口腔治疗人数与日俱增，范围也日趋扩大，从公立专科医院、综合医院到大型民营诊所，均以能开展该项目作为自己核心竞争力的体现。这也充分说明了镇静镇痛技术在口腔临床医学中的重要性，但由于医生培养体系、执业范围及地域差别形成了全国范围内开展不同的镇静镇痛技术和组织形式。
1.1 轻度镇静
以笑气吸人作为主要镇静镇痛方式，笑气吸人装置分散于每个口腔专业科室(口腔颌面外科、牙周科等)，由口腔科医生自行使用，这种模式灵活、管理方便、投入较小，是我国现行主要的镇静镇痛方式。但由于口腔医生要兼顾局部治疗和全身情况，同时还要书写镇静记录，无形当中增加了工作量，降低了治疗效率。平台式无痛治疗诊室由第三方(通常是麻醉医生)管理和实施镇静镇痛治疗，为所有口腔专业提供该技术服务，这种模式管理方便，效率和安全均得以保证，但人力和设备投入较高。
1.2中度镇静
以咪达唑仑静脉注射或丙泊酚靶浓度控制静脉注射(TcI)为代表[3]，经静脉途径的中度镇静可比笑气提供更佳的镇静效果。由于呼吸道的风险也随之增加，因此全国范围内仍以大型口腔医院或配置有麻醉医生的诊所实施为主要模式。
1.3深度镇静
全身麻醉下治疗该方法是治疗重度KI腔科恐惧症和无法配合治疗儿童的最有效方法。需注意的是，具备镇静时呼吸道保护的技术或措施以及有实验室辅助检查是保证深度镇静顺利进行的前提。由于需要团队协作并具有一定医疗风险，技术门槛较高，全国范围内仍以大型口腔医院或配置有麻醉医生的大型诊所实施为主要模式。
2儿童口腔舒适化治疗存在的医疗风险和安全考量
口腔诊疗中采用镇静镇痛的方法起源于西方，但在国内实施及推广中面临较多的争议，除了困人对麻醉的了解程度千差万别之外，还与我国幅员辽阔、收费标准不统一、经济发展水平不均衡、专业技术人员受教育程度不一等因素有关。
2.1镇静镇痛实施
镇静镇痛实施的主体由于我圈医生培养体系、知识结构与执业范围的特点，由口腔医生独立开展口腔门诊镇静镇痛存在挑战和风险，麻醉医生在口腔门诊实施该技术又受场地、人员设备分散等诸多限制，因此在我国镇静镇痛技术无法形成像发达国家那样作为常规开展的态势。依据《口腔门诊疼痛控制与镇静技术专家共识》和《口腔治疗中笑气／氧气吸入镇静技术应用操作指南(试行)》71提出的专家意见，在满足开展镇静镇痛技术基本设备保证的前提下，可由取得执业医师资格证的口腔医生，在取得基础生命支持培训合格证书并接受过口腔轻、中度镇静技术培训后，独立实施口腔治疗的轻度镇静技术，最常见的是笑气吸人下口腔治疗[4]。从药物的个体差异性，患儿呼吸道事件潜在的发生风险，各医疗单位设备、器械配置的多样性，医务人员急救知识与实践的不均衡性以及现实医患矛盾的尖锐性等几方面综合考虑，中度以上镇静程度的技术最好仍由有执业医师资格并经过规范化培训的麻醉医生实施更为稳妥。实施主体不同可能是我国和西方国家实施口腔镇静镇痛下治疗的最大区别，以日本为例，口腔科医生经过一定学时的镇静、急救培训课程后即可实施镇静镇痛下口腔治疗。但经过培训乃至毕业与能熟练、准确地实施并对并发症进行预判不能划等号，因此，在我国还是由有麻醉学教育背景的医生实施中、深度镇静更佳。无论镇静镇痛的实施者是谁，必须遵循以下原则：(1)镇静镇痛服务应在科室高年资医生指导下组成医疗团队进行，构成人员都要有符合相关法律规章要求的专业技术和经验、培训及记录。要为所提供的服务承担责任，包括镇静镇痛的实施和改进制度与流程；监督管理及质量控制；医疗价格的维护；相关医疗文书的记录等。(2)负责实施中、深度镇静的麻醉医生、口腔科医生或其他有资格人员的专业资格的认证非常重要。该人员必须具有以下能力：①实施各种镇静模式的技术；②选用合适的监护手段；③能及时处理各种并发症；④会使用各种拮抗剂；⑤具有基本生命支持技术。
2.2镇痛镇静相关处理
中度镇静以上镇静方法的安全性每种医疗技术都有各自的适应证和禁忌证，除了医生自身能力之外，只有良好的管理模式才能保证每项临床技术的安全性。这个问题应该从以下几方面考虑。
2.2.1处理呼吸道并发症的能力
中度及以上程度的镇静通常需要利用不同给药途径(静脉、吸入、肌肉、经鼻等)给予至少一种镇静催眠药物，对患儿意识、指令性动作、呼吸道保护性反射及循环系统功能等均有不同程度的影响。从我们的临床实践和国内外的文献总结，呼吸道事件仍然是口腔舒适化治疗中造成恶性事件最常见的原因，是否具备处理呼吸道并发症的能力便成为衡量是否能够安全实施的标准之一。
2.2.2术前评估
正确的术前评估门诊镇静镇痛全程中，术前评估是最重要的决定安全因素的环节。镇静镇痛的禁忌证及适应证应由麻醉医生和口腔医生共同决定。其中，麻醉风险评估及医疗安全处于主导地位。术前评估患儿可获得以下信息：选择麻醉方法和制订麻醉计划；安全合理使用合适的麻醉药；了解患儿监护结果。合理评估该类患儿是否具备实施镇静镇痛治疗条件成为保证医疗安全的标准之二。
2.2.3应急处理
准确及时的应急处理能力镇静镇痛过程应连续监测患者生命体征并记录于麻醉记录单上。麻醉计划制订时必须结合患儿病情，明确麻醉方式、给药途径、其他用药、监护计划以及预期的麻醉后管理。任何医疗行为都有自身的风险性，具备及时发现潜在医疗险情，准确及时处理应急情况能力以及密切协作的团队将成为标准之一。
2.2.4合理安排
整体协调的思维根据医生技术特点与患者病情，合理选择镇静镇痛方法，是保证良好运行的标准之四。总体来说，具备涵盖所有年龄段实施中度以上口腔镇静镇痛是一个医疗团队密切合作的技术，不断积累与持续改进才是保证其医疗安全的原动力。
2.3儿童麻醉遇到的问题及应对建议
儿童实施麻醉的远期影响从全世界范围看，绝大部分的儿童外科手术麻醉方式采用的是全身麻醉(即采用麻醉药物使儿童意识丧失以达到配合手术)，特别是10岁以下儿童，自控能力差，医源性环境陌生，父母又不在身边，恐惧、害怕不言而喻。如采用常规方式，患儿往往哭闹挣扎，不予配合，手术难以进行。全麻可让患者在一定时间内意识和感觉完全消失，在接受手术治疗时毫无痛苦。但我们在临床工作中常遇到以下几个困扰家长和医务人员的问题。
2.3.1儿童自身
全身麻醉对儿童神经系统发育影响这是许多需要接受手术治疗的患儿家长普遍存在的最大疑虑。为了讨论这个问题，首先要明确选择镇静镇痛的目标原则：保护患儿安全和人身利益；减轻由于医源性操作给患儿带来的躯体不适、疼痛；控制焦虑，使心理创伤最小，尽力使患儿遗忘；控制行为和(或)活动来完成诊断(治疗)操作；最后使患儿能安全脱离医疗监护。因此，很多临床创伤或非创伤操作和检查均需在镇静和(或)镇痛下进行，包括影像学检查及治疗(超声检查、计算机体层扫描和磁共振成像)、有创性检查及治疗(气管镜、胃肠镜、骨髓穿刺、深静脉穿刺、脑电图检查、心电图检查等)以及口腔专业的诊治。成人在进行以上临床常用检查时均无需麻醉和(或)镇静。其次，来讨论什么是智力和智力发育。智力系指人的观察力、记忆力、思维能力和想象力等[5]。有人把智力看作是人们从许多可能的方案中选出最佳方案的能力，即大脑对外界信息的接收、储存和加工，并从“记忆库”里提取和利用信息以解决问题的能力。智力发育受多种因素影响，其中遗传因素是智力发育的前提条件，大脑是智力发育的物质基础，环境和教育是智力发育的决定性条件。儿童必须在这些因素长期、综合而非短期、独立因素的作用下，才能得到不同程度、或快或慢的智力发育。
2.3.2麻醉药物
目前对麻醉药物神经毒性的研究大量动物实验发现，麻醉药物的使用与中枢神经细胞的病理状态有一定关系，比如认为使用N一甲基一D一天冬氨酸(NMDA)受体阻断剂(临床常用的氯胺酮即属于此类药物)后新生动物的大脑细胞凋亡增加，并进而影响神经系统的功能凹。酬；又有研究认为，新生大鼠使用咪达唑仑、笑气和异氟醚6 h后，大鼠海马(主要负责学习记忆)的某个生理功能受损，并导致大鼠4周至4个月时出现空间认知障碍n“。这些及后续研究迅速在麻醉学界和社会引起了强烈关注。关于动物实验，有几点值得分析：所用剂量常远大于临床(用于人类)；动物实验缺乏有效的监测手段，无法及时纠正缺氧、内环境紊乱等并发症；人或哺乳动物的神经发生在出生前已经完成，仅保留部分脑区的神经再生功能，海马是其中之一，关系到学习和记忆能力。但其中的细胞凋亡属于正常的生理性新陈代谢。迄今仍未发现镇静和(或)麻醉诱发大脑细胞的凋亡和学习记忆之间存在因果关系。随着研究的深入，得到的结果并不乐观，相对于未成熟的神经元而言，成熟的神经元对药物等相对不敏感，这在神经系统发育期和分化期特别明显，被称为“大脑井喷式发育”。在人类，自怀孕中期开始并至少持续到出生后第2年。另外，婴儿和成人血脑屏障差别很大，这导致婴儿对有毒物质的易感性增加。目前，动物实验有很多麻醉药引起的神经毒性理论模型和机制研究，包括神经系统炎症反应、神经炎兴奋性改变、突触可塑性改变、神经元凋亡、氧化活性产物导致神经细胞能量传递障碍等。但需要说明的是，动物和人不同，其寿命和用药剂量不同，机制不能简单应用于人类[6]。全身麻醉导致的神经毒性和神经可塑性作用尤为重要。越来越多的证据怀疑，全身麻醉可能导致青少年出现学习障碍、记忆缺陷和行为异常，加速老年人的认知功能减退。
2.3.3干预建议
根据现有证据提出以下建议(1)注意患儿年龄、麻醉药物暴露时间与频率、药物剂量与种类；(2)减少麻醉中对内环境的干扰，如低血压、低碳酸血症、低血糖或低体温；(3)采用对患儿生理干扰小的麻醉方案，促进患儿早期康复；(4)尽量采用非麻醉方法，避免对3岁以下儿童实施口腔治疗相关的麻醉，但需要儿童口腔科医生、麻醉医生根据具体情况做出判断；(5)在不影响治疗质量的前提下缩短治疗时间；(6)由于影响因素非常多，麻醉药物只是其中之一，因此需要治疗团队每个参与者的共同努力，而非仅仅是麻醉医生的事情。
3结语
综上所述，儿童舒适化口腔治疗让患儿在舒适状态下接受手术或有创操作，很大程度上可以避免患儿恐惧心理，有利于其今后的心理健康。麻醉是现代医学的重要组成部分，通常情况下，现代麻醉技术是很安全的，正确实施不会对患儿形成长期的影响[7]。总之，儿童口腔医生或麻醉医生应合理选择镇静镇痛方案，并在给患儿实施舒适化口腔治疗时重视可能出现的风险，重视每个操作过程中的细节来保障患儿安全。
参考文献
[1]邓锋，郁葱．“舒适化口腔医疗”理念与规范化管理[J]．重庆医学，2012，41(26)：268l一2682
[2]夏斌，秦满，葛立宏．2003年儿童口腔科从业医生现状调查[J]．实用门腔医学杂志，2007，23(2)：288—289．
[3]TF Wisløff, Vassend O , Asmyhr O . Dental anxiety, utilisation of dental services, and DMFS status in Norwegian military recruits.[J]. Community Dental Health, 1995, 12(2):100.
[4]Kaplan R F , Yang C I . Sedation and analgesia in pediatric patients for procedures outside the operating room[J]. Anesthesiology Clinics of North America, 2002, 20( 1):181-194.
[5] Chao Z , Jin H G , Cong Y , et al. The effect of general anesthesia for ambulatory dental treatment on children in Chongqing, Southwest China[J]. Pediatric Anesthesia, 2017,27(1):98-105．
[6]中华口腔医学会麻醉学专委会口腔镇静学组. 口腔门诊疼痛控制与镇静技术专家共识[M]. 人民卫生出版社, 2014.
[7]中华口腔医学会. 口腔治疗中笑气-氧气吸入镇静技术应用操作指南(试行)[J]. 中华口腔医学杂志,2010,45(11):645-647.
