医疗卫生事业为国家之根本，关乎民生、关乎社会稳定与国家长治旧安，为此从中央到地方，各级政府在改造、扩建、升级病区环境、就诊用房以及住院区域等方面投入的资金日益巨大。与此同时，随着医疗体系改革的不断深入，制度化、精细化、流程化管理的医院现代化管理体系逐步迈出新时代步伐。但由此产生的工程质量风险、廉政道德风险、施工安全风险等一系列问题逐渐显现，如何有效规避各类风险，确保资金的合理有效使用，已然成为重要的审计监督课题，亟需寻求新的解决途径与方法。
一、公立医院修缮工程的主要特点
（一）零星散小工程比重多且金额小，导致管理难度大日益增大
修缮与装修改造为主要的公立医院修缮工程种类[1]。装修改造工程是指对房屋和设备设施相关的场所进行装修改造的单位工程，例如对病房、病区环境、手术环境的改造装修等；医院日常进行的防水、补漏、地面修补、墙体翻新、电路修缮、管道维护等造价不高、施工单一简单的单项工程即为零星修缮工程。其往往具有专业涉及面广、专业知识复杂，金额小、品类杂、随机发生、零散分布等特点。同时该类工程在公立医院的整体修缮工程中却占据了很大比重，这致使管理难度增加、统一组织困难。
（二）修缮工程来源较为多样，管理难度较大
来源来自物业、各使用部门，没法做到集中统筹兼顾，如公共区域的日常修缮工程大多为物业公司报修处理，其他修缮工程分散在各个使用部门，由其根据需求提出请示后由相关部门处理。
（三）施工单位主要通过政府云平台招标入围，实力和管理存在一定局限
为保证修缮工程及时顺利开展，便于工程管理，医院项目建设部门根据请示需求对金额在50万元以下的修缮工程通过政府云平台直接采购，并未编制采购文件。因为医院修缮工程大多数为日常修缮工程，故入围的施工单位偶尔存在实力不强，管理缺乏规范，缺乏在结算书、预算书以及竣工图等绘制提交方面的专业能力。
（四）医院项目建设部门对修缮工程的现场监管力度不够
种类繁多、分布零散的特点致使具有专业知识的修建部门负责人无法实现全方位、逐一检验核收。因而护士长往往作为了相应需求科室零星修缮工程的最终审核验收人，但其专业专业能力又难以匹配。由此项目建设中的监督力度与监督质量无法跟上项目开展，最终出现以次充好、偷工减料等问题。同时，还存在项目建设工程中需求科室不断新增需求，导致施工单位办理结算时，常常出现超出项目预算的情况。
二、基建修缮工程审计中存在的问题
（一）相关审计监督制度仍需完善
时至今日，已经形成系统化、规范化，完整基建修缮工程审计监督的流程和制度的医院少之又少，基建修缮工程审计监督缺乏有效指引，医院缺乏对内容、重点、组织形式、流程等方面的统一有效规定。因缺乏基建修缮工程审计监督指引，致使在审计监督中存在随意性、任意性，相关工作受主观人为因素影响明显，灵活性有余规范性缺乏，审计监督质量堪忧[2]。甚至出现工程签单与工程无法佐证，签字人不能讲清情况、以劣签好以及以少签多等现象。最终导致资金使用低效，建设成本虚高等情况。
（二）审计外包现象普遍，审计质量堪忧
目前医院为节约成本，越来越多地采取审计外包的方式来进行基建修缮工程相关审计工作，这使得社会审计机构过多介入医疗卫生等民生工程，相关审计质量无法得以保障。民生工程社会化往往导致，公立医院修缮工程等利益往往被社会资本侵蚀，更有甚者出现第三方审计机构与施工单位的利益输送等现象，致使工程质量严重不达标、工程预算往往超预算等。与此同时，医院自身的审计监督体系与社会第三方审计监督机构的审计标准与审计流程往往存在较大差别，无法做到有效衔接。
（三）基建修缮工程施工合同缺少严谨性
工程项目应采用招标投标等方式确认供应商，现推出政府采购云平台后，针对1万元以上50万元以下的修缮工程项目，医院有修缮需求的科室通过相关部门在云平台上的直接采购选中供应商进行施工，采购过程中并未编制采购文件，仅以项目预算编制报告作为项目需求的依据，签订合同多为协议模板，未根据项目建设实际而签订有针对性的合同协议，部分合同没有明确项目的风险性，合同事后也未经过有关部门的审批或备案，容易导致建设资金的流失以及工程质量的降低。所以，为实现医院的健康稳定高质量有效发展，务必逐步完善更新规范基建修缮项目中的合同管理，为后续的相关审计监督工作铺好路、护好航。
（四）审计监督介入不深，缺乏过程监管
在现有的审计监督体系下，往往对是否审计监督做得较细较多，但却大多忽视立项前，项目实施初期等过程的审计监督，审计缺位等情况明显[3]。同时由于审计监督未能实施有效、全程的过程监管介入，致使项目立项、招标等前期程序的纰漏频出采购文件不仅是工程招标活动的指导性文件，而且是工程竣工结算的主要依据。一份规范、全面的采购文件有利于体现医院的意愿，有利于施工的顺利进行[4]。合同文件作为工程实施和最终可能出现民事纠纷主要依据，必须做到合法合规、事必具细，同时务必严控合同中的工程质量风险、资金使用风险、违约责任风险等。若合同未能有效规避各类事宜条款，就会给有心之人留下巧立名目、变更另计等可乘之机，最终导致，竣工结算的项目与预算编制和采购文件中的内容出现较大差异，损害医院利益、造成资产流失。
（五）内部审计人员专业水平有待提升
作为具有复杂程序与繁多环节、金额偏大以及熟练专业知识的综合性工作的医院基建修缮工程审计监督工作往往需要相关审计工作员工具有丰富的审计工作经验，同时必须具备经济、审计、会计、管理以及市场等方面的专业知识。然而作为公立医院的内部审计监督部门往往极其缺乏相关类似人才，究其原因有四，一是在人员引进和分配上，并没有严格按照专业对口来进行，导致队伍中一开始就存在明显短板，审计人员基础专业知识的匮乏，最终直接导致审计工作效率的低下；二是在有限的专业对口具有一定专业背景的审计人员也缺乏职业资格，或者说对所学知识熟练度不够、掌握不牢；三是即使是具有专业知识的审计人员在基建工程审计方面也极其缺乏基建工程方面的专业知识；四是医院内部的审计监督人员，往往缺乏丰富的审计监督经验[5]。种种原因导致内部审计监督人才匮乏，相关人员专业素质与实战经验亟待提升。
（六）材料种类繁多加大了审计难度
基建修缮工程从本质上来讲也属于建筑施工工程中的细分领域，随着材料科学的不断进步，建筑材料日新月异，导致基建修缮工程的材料使用品类繁多、渠道复杂，同时医院的基建修缮工程的材料使用往往会占据整个工程40以上的预算。同一型号的材料可能材料建造工艺不同价格就会不同，同一品牌的材料也可能具有完全不同价格，加上供货渠道的不同价格也会存在差异，这就导致了审计监督人员很难把控住实际情况。这就给工程承建单位提供了，以次充好、优劣混用等提供了方便，为工程质量埋下了不小隐患。这样实际给审计人员提出了及其严格的要求，往往相关人员需要耗费巨大的时间精力去市场调研，准确跟踪，才能勉强把控好各类耗材的市场价格，尽量避免工程价款虚高。
三、解决基建修缮工程审计问题的对策
（一）完善制度建设，夯实内审基础
强有力的内部审计体系，必须有相应的制度作指引与保障。首先，医院需要有一个整体完备的内部审计制度作为整体指引，同时需要对基建修缮项目审计制定专项管理制度，为其提供基本制度支撑与保障；其次，相关制度的制定建设必须与医院自身的发展规划、建设情况等相结合，从实际出发制定切实可行的制度；再次，因基建修缮项目属于关乎民生保障类的项目，必须与社会主义新时代要求相结合，必须切实保障审计制度的社会主义新时代特征；同时，相关制度要有可操作性与可执行性；最后，制度建立后要严格执行、积极贯彻，确保内部审计制度在审计监督工作中发挥实际效应。
（二）制定明确的岗位考核绩效指标
自有明确了绩效考核机制之后，才能够激发审计职工的工作热情，同时明确其工作职责。首先，根据定岗、定人、定责原则制定切实可行的三定方案；其次，严格落实相关责任机制，将岗位职责落实到个人；同时，制定明确的绩效考核标准与考核制度；最后，务必严格执行相关规定，避免制度流于形式，形成一纸空文。
（三）完善基建修缮工程合同管理体系
作为基建修缮工程中的最终执行依据、风险规避手段和最终法律维权保障。首先，医院审计监督部门或者法务内控部门必须制定完善的合同管理制度，并在其制度中明确细分基建修缮工程合同的制定要求与必要流程，确保基建修缮工程合同的有序制定；其次，在与承建单位的具体施工合同签订时，必须严控各类风险，把控每项合同细节，明确项目程序；再次，在却有必要需要第三方监督机构进入的项目工程必须有成熟的配套合同签订模式，完善必要的合同审查程序；同时，加强施工合同、第三方监管合同的监管，确保合同条款的实施；最后，加强违约损害等现象的审查监督能力，一旦发现合同违约等现象出现，有成熟的维权手段。
（四）把握基建修缮工程审计关键环节
基建修缮工程审计关键环节包括事前、事中以及事后审计[6]。事前审计包括项目立项、工程招标、合同和审查等环节，必须确认基本建设项目程序的规范性，项目前期申请的真实性、科学性和完整性，合同签订的合法性；事中审计包括，现场审计、市场询价以及工程变更审计。做好事中审计必须深入施工现场，对每一各施工环节进行严格审查，对市场情况有完整熟悉的了解，对工程变更的现象分析进行必要性分析；事后审计是对工程竣工结算的真实性、竣工资料报送的完整性，以及委托有资质第三方中介机构进行工程项目结算审计，是确保审计环节形成闭环的毕经环节和必有之举。
（五）加强审计队伍建设，提升审计人员专业素养
要想提升审计能力，必须具有一只高素质审计队伍，也就要求医院必须不断提升内部审计人员的专业素养。内部审计队伍的培养可以分为三个步骤：首先，是人才引进，作为审计人才的引进务必严格把控引入门槛，确保引进来的每一个审计人具有相应的学术背景、可培养性以及较高的职业操守；其次，做好人才培养，应当形成体系化、模式化的人才培养流程，可以采用导师帮带、专业讲座、专题培训以及与外部审计监督机构联合培养等一系列机制培养复合型、专业性审计人才；最后，重视理论与实践的结合，为审计队伍提供一定的实践机会，以实战促使专业技能与经验的提升，坚决避免纸张审计、不深入工程的现象出现。
（六）掌握工程材料专业知识，不断加强材料监管
首先，医院应该适时与建材企业实现信息互通，确保能够及时、准确、高效地获得最新建材价格等信息；其次，医院内部项目人员、审计监督人员要及时补充相关专业知识，熟练掌握动态建材价格信息；同时，相关审计人员务必提高市场调研能力，必须具备自主调研能力，在信息不畅、渠道不通的事情，能够最大限度完成对工程材料的价格等信息掌控。只有做到以上几点，才能在目前缺乏公开透明机制的基建修缮建设材料价格的情况下，对市场材料价格有一个公允、准确的掌握，确保对基建修缮工程建设实施有效、合理材料价格监督，保证最终工程质量，提高工程资金使用效率[7]。
四、结论
在医院基建修缮项目日益增多的当下，要将相关审计监督工作保质保量高效运行下去，就务必尽快建立基建修缮项目审计监督体系、完善审计监督制度、提升审计监督人员素质。于此同时制定专人作为项目负责人，落实主体责任，形成责任倒逼机制，促使其严格监管，严控合同风险，积极参与事前、事中及事后的全流程监督，提高监督效率与质量[8]。最终实现项目高效运行，资金合理运用，维护医院权益，促进医院高质量可持续健康发展。
参考文献：
[1] 姚 远. 公立医院零星修缮工程审计思考[J]. 财讯, 2018, (005): 161.
[2] 徐玉德. 我国内部审计制度四十年变迁回顾与展望[J]. 中国内部审计, 2019, 236(02): 36-41.
[3] 周 颖, 胡秋君. 建设项目全过程中内部跟踪审计[J]. 城市建设理论研究:电子版, 2012, (012): 1-8.
[4] 张 莎. 工程量清单计价模式下招投标工程的造价控制[J]. 中国外资, 2010, (11): 147-148.
[5] 陈梦娟. 医院内部审计风险的诱发因素及其防范策略分析[J]. 经贸实践, 2019, (003): 90.
[6] 黄武清, 管小敏. 高校基建修缮工程审计实行二审制度的思考——全过程跟踪审计的替代选择[J]. 教育财会研究, 2010, 21(1): 40-41.
[7] 杨 利. 浅议加强建筑施工企业资金管理的措施[J]. 中国经贸, 2016, (18): 120.
[8] 田金龙. F县财政绩效监督研究[D]. 江苏大学, 2018.
作者简介：段林伶（1995—），女，汉族，重庆万州，本科，重庆大学附属三峡医院，重庆万州404000，研究方向：内部审计。
