医学遗传学是基础医学和临床医学的桥梁课程，近年来随着基因技术的发展，医学遗传学与“精准医学”、“个体化治疗”的关联越加密切，其在医学中的地位也日益彰显[1]。但由于医学遗传学侧重于探讨疾病的遗传物质致病机理和传递规律，具有遗传原理抽象难懂，教学内容涉猎广泛的特点，存在学生学习压力大的困难。其中《遗传病的治疗》章节，由于目前基因治疗技术发展日新月异，基因治疗手段丰富，造成了遗传病的治疗内容庞杂而散乱，学生学习不得要领，难以深等问题。因而探索如何更有效的学习和掌握遗传病的治疗，为医学生将来服务于临床打下坚实的基础，具有重要意义。
案例教学法（Case-based learning, CBL）应用于医学教学是以临床案例为基础，激励和引导学生进行小组讨论式的教学法。始于二十世纪初的美国哈佛大学医学院，通过教师设计高质量的临床案例，引导并启发学生思考、讨论和解决案例问题，实现以学生为中心的主动性学习方式，达到积极的学习效果[2，3]。本学系教师在采用此教学方法的实践中发现，CBL教学法需要充裕的上课时间作保障，只有在充裕的上课时间中，学生的学习和讨论才能真正深入，而医学遗传学学时少（共32学时），尤其是《遗传病的治疗》章节，涉及到的疾病种类繁多，基因治疗方法复杂，但却有2个学时，所以学生讨论无法深入、教学内容不能拓展，实施CBL教学法达不到应有的效果。
翻转课堂（Flipped Classroom ）教学模式是2007年美国教师乔纳森.伯格曼和亚纶.萨姆斯首先提出的一种混合式学习模式，即是学生在课外完成直接教学，课堂时间被教师战略性地用于集体或者个性化活动[4]。翻转课堂教学更强调学生自主性、合作化学习，符合信息化时代的变革，适应当代学生的认知和学习行为，已成为教育实践的热点[5,6]。通过线上、线下教学的有机配合，重新调整课堂内外的时间，充分利用课堂时间，实现深度学习，实现最大化的学习效率[7]。翻转课堂教学在医学生多种学科教学中已经被尝试和实践，在医学遗传学中也有少量报道[1,8,9]，但尚未有在《遗传病的治疗》章节的教学运用研究。
为了提高医学遗传学教学效果，本学系教师在前期线上教学的基础上，积极尝试和探索基于CBL的翻转课堂教学模式，并应用在了《遗传病的治疗》章节的学习，为今后医学遗传学更多内容的教学改革提供了参考。
1.对象与方法
1.1教学对象
选择本校2020年秋季学期学习《医学遗传学》的2018级五年制临床专业的学生，2个教学班：实验组和对照组教学班，实验组教学采取CBL联合翻转课堂教学模式（140人），对照组采取传统的PPT课件讲授模式（68人）。
1.2教学内容
选用教材为左伋主编的《医学遗传学》（第7版，人民卫生出版社，2020）。授课章节是第十九章《遗传病的治疗》。按照教学大纲的要求，本章节的学习目标是掌握遗传病治疗的原则；熟悉基因治疗的策略，基因治疗的程序；了解基因治疗的临床应用，基因治疗存在的问题及解决办法。实验组和对照组授课教师、授课环境以及教学内容要求均相同。
1.3教学设计与实施
诺尔斯成人学习理论认为学习者能够清楚学习的目的，深入学习就可以很快实现[10]。为了实现学生的主动学习有效代替被动学习，《遗传病的治疗》教学实验组采取基于CBL的翻转课堂教学模式，通过教师精心准备的案例，实现吸引和驱动学生明确且深入地学习。教学分为课前、课中和课后三个学习阶段：课前为第一次知识内化，学生完成线上课堂自学阶段；课中为第二次知识内化，教师、学生完成线下实体课堂阶段；课后为综合利用知识阶段，学生完成作业，再一次进行知识内化，巩固和应用知识。教学设计与实施具体流程如下 （图1）：
图1 CBL联合翻转课堂教学设计流程
课前一周教师需要完成供学生自学系列资料的上传，学生则要完成在线自主学习和分组讨论系列任务，同时可以进行生生互动和师生线上互动的工作：学生随时根据自主学习中遇到的问题，及时在线反馈、提问，教师进行解答和指导。对于个别学生遇到的基础性知识可以在线解决，在线解决不了的在课堂教学中再个别化指导。同时教师把学生集中遇到的问题加以整理，提供线下课堂的讲解参考依据。
课堂中教师发挥学生在课堂的主体作用，进行师生、生生讨论互动，帮助学生再次知识内化，实现深度学习，培养学生合作能力，分析问题和解决问题能力，发展学生高阶思维能力。并且完成自评表、满意度调查问卷。
课后教师布置作业，要求学生整理案例相关知识，提交作业。教师把学生的作业或解决方案整理、评价，在平台上与全班同学分享，同学们通过平台关注知识、并根据教师的意见进行进一步完善方案，进一步内化知识，即课后是巩固提升阶段。
1.4教学效果评价
对本次教学效果进行主观性评价和客观价分析。主观性评价包括实验组学生对参与教学模式自我学习能力的评估、学生对教学的满意度问卷调查，分别建立Excel数据库，统计分析各选项的人数、比例。客观性评价是通过分析期末考试成绩，两组学生统一进行期末考试，试题相同。比较试题中涉及到《遗传病的治疗》的试题得分情况。建立期末考试成绩Excel数据库，利用SPSS20.0 软件进行统计分析遗传病治疗试题得分情况，以均数标准差，进行t检验，比较两教学组是否存在组间差异。
2.结果
2.1 主观性评
本次教学活动发放问卷 140份, 实际收回 140 份, 问卷调查内容包括有自我学习能力的评估表和学生对教学的满意度反馈调查，统计结果见表 1和表2。
表1 实验组学生对CBL+翻转课堂教学模式的评价 [人(%)]
通过表1 可以了解到，在CBL+翻转课堂教学模式的教学中，相对来说，多数学生对自己体现出来的团队合作能力、参与讨论问题的能力评价较为满意，但是在查找资料和解决问题的能力方面有相对较多的学生认为能力一般。
关于查找资料，较多学生主要是通过百度搜索、知乎等渠道，专业的网站和文献数据库利用率不高，高质量资料的找寻结果不理想，很多资料是泛泛的介绍，没有专业知识的深度和广度，所以学生查找资料的能力有待提升（能力一般33.5%）。由于查找资料能力的不足也直接导致了解决问题和参与讨论问题能力的不佳（能力一般38.6%）。关于团队合作能力，学生自我评价的满意度最高。
表2 的调查反馈进一步体现出来了一些教学活动方面的细节。比如为什么一些学生认为自己解决问题的能力不够理想，究其原因，是学生对解决临床案例相关学习内容的明确性未达到要求（不太明确15.7%，不明确16.4%）；在课前准备阶段，存在小组讨论的缺失和课前组织形式的不足。对课前教师提供的线上材料，也有部分学生不太满意（22.1%）或者是不满意（12.9%）（表2）。
表 2 实验组学生对 CBL+翻转课堂教学模式的反馈调查结果 [n=140 n(%)]
2.2 客观性评价
统计分析表明,实验组、对照组期末考试成绩除遗传病治疗相关题外的其他试题平均成绩两者无显著性差异（t=1.71，P=0.09，P>0.05），说明两组学生的学习成绩是相同的，这两组的学生的学习能力是一致的,没有差别，做比较分析具有科学性。本次期末考试与遗传病治疗的题目是一道简答题：关于遗传病治疗原则的问题（满分是7分）。直接比较遗传病治疗相关题的平均成绩后，发现两者没有显著性差异（t=-0.43，P=0.67，P>0.05），在关于遗传病治疗试题考核上, CBL+翻转课堂教学组的学生得分与传统教学组的学生得分一致, 说明着两组学生对遗传病治疗问题的掌握程度一样，没有差别。
表 3 实验组( CBL+翻转课堂教学法)和对照组( 传统教学法)成绩比较[(x̄±s),分】
注：两组数据统计学校验，方差均具有齐性，采用独立样本t检验。
3.讨论
本次教学尝试了基于CBL的翻转课堂教学模式，教师成为学习的引导者和促进者，临床案例的解决方案不再被教师展示，而是由学生通过自主学习、讨论交流、团队集体创造出来。很好地调动了学生的学习积极性，有效引导和促进学生的自主学习。学习空间不仅存在于线下课堂内，还延伸至线上课堂外，课堂时间得以被充分利用来提升学生对知识的深入理解和运用。
但由于翻转课堂教学模式对师生而言学生还是刚开始接触，所以在学习中还存在一些问题，有待改进，具体如下：
（1）缺乏有效的课前培训。本次教学暴露出的学生学习任务明确性、课前参与程度等未达到理想效果的问题，究其原因是教师对实施新教学模式的培训工作没有做到位。
翻转课堂最大的障碍就是参与人没有得到适当的、正确的培训 [11]。课前的线上自主性学习，必须要有针对性的培训。只有通过培训，学生才真正具备自学的素质，将自主性学习的效益最大化。培训是多方面的而且是细致、深入的。比如要教学生怎样观看视频，怎样与视频互动。翻转课堂教师常犯的一个错误就是认为学生知道如何有效地观看视频[11]。其实有时候学生自学老师提供的PPT、视频等资料时，抓不住重点，容易落在新鲜的表面形式上，不会思考，挖掘不到问题的实质，需要教师的点播和引导。再比如一些专业网站、数据库，甚至图书馆等，由于本科生接触科研很少，对这些了解不多，所以也需要教师培训学生、讲解如何使用：在线人类孟德尔遗传数据库（OMIM）、美国国家生物技术信息中心（NCBI）、论文搜索引擎（PubMed）以及吉林大学电子图书馆等。另外，关于如何汇报，如何引用参考资料和文献，也需要教师的介绍。针对学生反馈出来的分工不够明确及缺少有效的学习、讨论的组织问题，都是要通过关键的培训环节来解决和避免的。只有提前对学生进行正确的培训，才可以真正提升学生学习的自主性，发挥解决问题的能动性，实现新教学模式的高效性。
（2）考核体系单一，有待丰富完善
本次教学只有一种客观性终结考核，即期末的试题成绩，其考核结果是两组学生的得分没有差别。究其原因，本次与遗传病治疗相关的试题只有一道简答题，试卷质量分析结果表明该试题的难度系数为80.7%，按照合理难度系数为处于40%至80%之间的规定，大于80%的试题为比较简单的试题，所以该试题较为简单。考查没有涉及到难度较大的基因治疗相关内容，体现不出教改实验组的教学优势，因此出现两组平均得分没有差异的结果并不偶然。今后应该考虑增加考核试题的难度与针对性，能够较科学地反馈出教学效果。
虽然在本次教学实施中在课前的自学中，也融入了主观性考核（学生自学时的自评表）和形成性考核（课前自学时的自测题、课中检测题以及课后的作业），但是并没有把考核结果计入最终成绩，因此也造成了考核体系缺少主观性和形成性考核的问题。因此在今后的教学中，应该进一步完善评价体系，设计更合理、更全面的考核体系。
另外，学生对本次新的教学模式体现出了较高的兴趣，表示今后愿意继续参加这样的教学。但是，由于本次实验组教学是大班授课，学生140人，造成组别多，组内成员多，时间紧张，不能充分参与讨论的客观事实。很多学生表示如果给与更多时间的话，他们小组成员会准备和讨论的更深入些，充分体现出小组协作能力的培养。所以如果能够更合理设置学习小组，如小班授课，教学效果会更好[9]。针对本次教学存在的这些问题，在今后的教学中注意改进，应该能够实现更佳的教学效果。
参考文献
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[11] 乔纳森.伯格曼，亚纶.萨姆斯著[M]. 韩成财译. 翻转课堂与混合式教学：互联网+时代，教育变革的最佳解决方案. 北京：中国青年出版社，2018：039.
