输血是外科手术中必不可少的医疗手段之一。异基因输血可导致疾病传播（肝炎、艾滋病等）。如何减少术中失血，减少异体血的输入，预防输血引起的各种不良反应一直是临床医学关注的话题。自体输血技术的发展有效地减少和避免了外源性血液的输入，降低了血库中的血液供应压力，避免了异基因输血引起的输血副作用的发生。因此，它受到了国内外医学界的高度重视[1]。自体输血已成为外科治疗中一种相对安全、理想的输血方案。
稀释式自身输血是20世纪60年展起来的一项输血新技术,最初的尝试开始于心脏直视手术,现在已广泛地应用于各类手术 ,它通过人为地降低红细胞和血红蛋白浓度,使术中实际出血量减少,能有效地降低同种异体血的输入量或避免同种异体血的输入。20020年3～8月间, 9例脑外科择期手术患者的术中应用了稀释式自体输血,均取得良好的效果,现报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料
选择20020年3～8月间9例在本院脑外科住院手术的患者,其中男4例,女5例,年龄48～63岁,平均年龄52岁。体重均≥55kg,无贫血、凝血功能障碍以及无肝肾功能不全等。估计术中失血均在600mL以上,术前血红蛋白均≥110g/L,红细胞压积≥0.35,血小板≥100×109/L,出凝血时间均正常。
1.2术前准备
常规生物学检查(肝功、肾功、肝系列、血型、血常规、出凝血时间、艾滋、梅毒等的检测),术前一周给患者补充硫酸亚铁、维生素C、叶酸等,并嘱患者适当增加营养。
1.3采血的实施
在全麻下10min内快速输入林格氏液10～15mL/kg,采血量按Gross公式计算,即:采血总量(V)=患者预计血容量(EBV)×(Ho:采血前红细胞压积;Hf:允许放血最低红细胞压积;Hav:Ho和Hf的均值)[4],麻醉诱导完成后经静脉穿刺采血,同时从另一侧静脉内快速输入晶、胶体液(晶、胶比例为21),采血时应一边放血一边摇动血袋,使血液与抗凝剂充分混匀,避免血液凝集。采血与输液的同时应监测心电、动脉压和中心静脉压的变化,调整输液的速度和量以维持循环的稳定。采血完毕后封好血袋,贴上标签。在室温下可存放4～6h,大于6h应放在4～6℃冰箱保存,在手术结束前或大出血控制后将采集的血液回输。
2结果
在9例患者中,除一例患者因失血过多而输用2U同型异体血外,其余均未输异体血。在输血过程中患者状态平稳,术后9例患者均未发生静脉血栓、凝血功能异常等输血不良反应,术后均恢复良好。
3讨论
输血是临床最重要的辅助治疗手段之一,自身输血的出现已有两个世纪,主要是艾滋病的流行使异体输血染病机会大大增加,而自体输血是避免相关疾病传播、避免因血型不和引起溶血性输血反应、异体输血产生免疫反应的有效方式。使用自体输血可减少异体输血造成的血源性感染,尤其对一些稀有血型的患者输血具有重要的临床意义 。
稀释自体输血是指急性正常血容量血液稀释，通常在麻醉后或手术主要出血步骤前取一定量患者自身血液，并在室温下储存在手术室中，同时输入胶体液和晶体液以维持正常血容量[6]。血液稀释后，血液粘度降低，从而增加微循环灌注，防止血栓形成，并降低术后静脉血栓形成的发生率。手术中使用稀释自体输血。手术过程中损失的是稀释的血液，这可以减少红细胞的损失。例如，患者的红细胞压积为0.45，术中失血量为2000ml，红细胞流失量为900ml；如果稀释后患者血液的红细胞压积为0.25，则手术过程中也会损失2000ml血液，红细胞损失为500ml。尽管凝血因子和血小板在血液稀释后也会被稀释，但它们不会增加出血倾向，因为它们在正常止血范围内。术前采集的自体血液在体外仅保存数小时，血小板和凝血因子仍处于活性状态。富含血小板和凝血因子的自体血回输可以减少术后出血。
稀释自体输血的采集不需要特殊设备，采血极为方便，特别是对于生活在偏远地区、无法提前到采血站储存血液的患者。麻醉下采血可以减轻患者的恐惧和痛苦，减轻患者的痛苦。血液回输也具有方便的优点。采集的血液通常在手术室储存和重新融合，避免了人为错误，例如错误的血液分布和错误的血型。在经济上，与异体输血相比，其成本要低得多，从而减轻了患者的经济负担。
在实施稀释式自体输血的过程中，应注意以下几个问题：一是在实施稀释式自体输血技术之前，应及时与患者及其家属沟通，耐心细致地讲解自体输血知识，消除他们的紧张和顾虑；第二，应与家人或患者签署自我输血同意书，这可以保护医生和患者的利益；三是严格掌握稀释自体输血的禁忌症。肝硬化引起的白蛋白合成障碍、凝血因子缺乏引起的凝血障碍、缺氧性疾病、心肾功能不全[7]的人不适合采用这种技术；第四，在采血时，我们必须确保血容量正常。血容量最好略高于正常，尿量大于50ml/h是补充血容量的指标；第五，注意血液回输的顺序。应按与采血相反的顺序进行回输，即先输最后采集的血液，再输第一次采集的血液，因为第一次采集的血液含有更多的红细胞、血小板、凝血因子等，因此在手术的最后阶段回输可以增加患者的红细胞体积，减少术后出血；第六，为了防止输血过程中的心血管超负荷，可以适当使用利尿剂来减少患者过多的血容量。
稀释自体输血是一种合理、科学、经济、安全、有效的输血方式。它在临床科室具有很高的应用价值，具有非常广阔的应用前景。
[参考文献]
[1] 王波,王广义. 自体血回输的实验研究[J]. 临床输血与检验,2005,7(3):180-183.
[2] 张钦辉. 临床输血学[M]. 上海:上海科学技术出版社,2000:291.
[3] 张德培. 血站(库)管理与技术操作规范[M]. 合肥:安徽音像出版社,2004:627.
[4] 田兆嵩. 临床输血学[M]. 北京:人民卫生出版社,2002:232.
[5] 安梅,杨孝顺,叶蕾,等. 自体输血在36例骨科手术患者中的应用[J]. 临床输血与检验,2005,7(2):123.
