肺粘液上皮样癌是独立于肺癌常见四大病理类型以外的一类特殊类型的肺部恶性肿瘤，目前认为它可能是一种起源于气道小涎腺组织的一类恶性肿瘤[1]。肺粘液上皮样癌的临床发病率低，部分临床医师对此病缺乏了解。本文回顾了2例肺粘液腺癌患者的临床资料，并对肺粘液腺癌的临床特征进行了回顾，以期提高临床医师对本病的认识。
1. 病例资料
病例1：患者2020年04月体检查胸部CT时发现右肺占位，无发热、畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无咯血、盗汗、乏力，后患者就诊于我院门诊，完善胸部CT示右肺下叶背段肺门部占位伴周围肺组织膨胀不全，两肺多发结节，部分磨玻璃结节。患者为进一步诊治，拟“右肺占位”入院。查体：神志清，精神可，口唇无紫绀，浅表淋巴结未触及肿大，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。入院后检查：血常规、肝肾功能、尿常规、凝血功能、血沉、肺部肿瘤标志物、G试验、隐球菌荚膜抗原均阴性。2020-04-22行电子支气管镜检查，右下叶开口可见新生物阻塞管口，新生物表面光滑。术后右肺活检组织病理及活检前后支气管镜刷片均未查见恶性肿瘤细胞。肺泡灌洗液细菌培养、真菌培养、抗酸杆菌、GM试验均阴性。04-27行正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography / computed tomography, PET/CT)示右肺下叶背段结节，代谢轻度增高，标准摄取值（standard uptake value ,SUV） 3.2，考虑硬化性血管瘤可能。2020年5月5日行手术治疗，术后病理：（右肺占位）：恶性上皮性肿瘤，结合免疫组化可符合粘液表皮样癌（低度恶性）。免疫组化：肿瘤细胞表达CK8/18（+），EMA（++），Ki67（密集区约5%+），SMA（-），Calponin（-），CD117（局灶+），MYB（-），P63（部分+），P40（部分+），CK7（+++），CK20（-），GATA3（-），PAX8（-）。
病例2：患者3月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，伴痰中带血，偶有整口鲜血痰，无发热、畏寒、寒战，无胸闷、心悸，无盗汗、乏力，无消瘦、纳差、恶心、呕吐，患者就诊于当地医院，胸部CT示右下叶支气管腔内占位影，后患者就诊于我院门诊，查胸部CT示.右肺下叶少量炎症，右肺门致密影。现为进一步明确病情，拟“右肺占位”入院。入院后2020年12月28日行气管镜：右下叶基底段开口处见一新生物阻塞管腔。术后病理：右肺组织支气管镜活检：结合免疫组化考虑为支气管涎腺肿瘤，倾向为粘液表皮样癌。免疫组化：CKpan（++），CK7（+++），CK5/6（++），P40（基底+），Ki-67（约5%+），NapsinA（-），TTF-1（-），S100（-），Calponin（-），CD56（散在+），P63（基底+），CK8/18（-）。特殊染色：PAS（+），PASD（+）。2021年1月4日行手术切除治疗，术后病理证实为支气管粘液上皮样癌。
图1.病灶处胸部CT表现。A：病例1术前胸部CT表现，右下叶背段可见占位性病变，病灶周围无明显毛刺征等恶性征象，局部管腔狭窄。B：病例1术后复查胸部CT：局部病灶及支气管均切除，局部未见明显复发征象。C：病例2术前胸部CT：右下叶基底段支气管腔内见占位性病灶。
2. 讨论
肺粘液上皮样癌\起源于支气管粘膜的下层导管上皮细胞，在临床中发病率较低。在既往报道的肺粘液上皮样癌患者中，大多数患者病灶位于段以上支气管腔内[1]，周边部发病的病例报道极少。常见的构成肺粘液上皮样癌的细胞成分包括基底细胞、鳞状细胞、透明细胞、非分泌性柱状细胞、杯状细胞等，此外在肺粘液上皮样癌中常见较多粘液成分[2]。根据粘液上皮样癌的组织学类型不同，将其分为低级别组和高级别组，与低级别组相比，高级别组发病率稍低，肿瘤的实体成分更多，侵袭性更强，患者预后更差[3]。
粘液上皮样癌的临床表现与肿瘤生长部位有关，因其组织学发育特点，粘液上皮样癌的病变部位多位于支气管腔内，因此可以导致阻塞性肺炎相关表现，包括发热、慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸闷、胸痛等[3]，部分患者也可不出现临床症状，在常规体检时发现，如本文报道病例1患者。在影像学上，粘液上皮样癌以腔内结节多见，部分病灶可呈圆形或类圆形分叶结节，也可表现为沿气道长轴浸润性生长，最终导致管壁增厚[1]。除中央型生长的病变外，有少数粘液上皮样癌起源于肺周边部，需与周围型肺癌鉴别，其在影像学表现上罕见毛刺征、“胸膜凹陷征”或癌性空洞等恶性的影像学表现，而多表现为类圆形或边缘光滑等良性征象[1]。而病灶内密度不均、毛刺征、伴随肺内可疑转移性结节、纵膈淋巴结增大等征象往往提示恶性程度较高、预后不佳[1, 4]。
免疫组化是诊断粘液上皮样癌的重要手段[2]。粘液上皮样癌的诊断主要依据病灶的组织学特点，而免疫组化可能对于小标本的患者的诊断具有一定的鉴别价值。综合既往文献，在肺粘液表皮样癌的免疫组化中，CK-7、P63、P40、S-100、MUC5AC、CK-17、34βE12等表达往往较高，而TTF-1、NapsinA往往呈阴性表达，而Ki67水平高低在低级别组和高级别组之间有较大差异，可以作为分组依据，并对患者预后有一定预判意义[2, 3, 5, 6]。
粘液上皮样癌目前的有效治疗方案主要是手术切除治疗[5]。对于低级别组的患者，手术往往能够达到根治的效果，多个回顾性研究均表明对于低级别组的粘液上皮样癌的患者，术后复发率很低[3]。但是在高级别组患者中，有少数患者会出现术后复发，甚至是肿瘤浸润性生长、转移等[7]。因此，组织病理学分级是影响患者预后的主要因素，对于高级别组的粘液上皮样癌的患者，需要加强术后随访、观察，及时发现肿瘤复发征象。
【参考文献】
1. 韩小雨, 原发性肺涎腺型肿瘤影像学诊断[J].. 临床放射学杂志, 2019. 38(6): p. 1147-1150.
2. 陆鸣, 柳玮华. 原发性肺涎腺肿瘤临床病理特点[J].. 心肺血管病杂志, 2011. 30(5): p. 420-423.
3 侯晶晶, 王慧娟., 张国伟, 黄晏阳, 马智勇, 29例肺粘液表皮样癌的临床分析[J].. 中国肺癌杂志, 2017. 20(3): p. 168-174.
4 吴坚, 赵绍宏, 郭爱桃, 聂永康, 蔡祖龙, 杨立, 原发涎腺型肺癌的CT诊断[J].. 中华肿瘤杂志, 2011. 33(4): p. 313-316.
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6 霍真, 肺涎腺型癌的组织病理及分子病理研究[D].. 北京. 北京协和医院, 2015.
7 黄丙连, 刘玮, 赖国祥, 肺粘液表皮样癌的临床特征及预后影响因素分析[J].. 中国临床实用医学, 2016. 7(5): p. 12-16.
