住院病案首页信息浓缩了患者的基本信息、诊疗信息、费用信息等项目，是统计分析的主要资料来源，也是医院管理、决策等方面的重要依据[1]。某三级综合医院从 2019年12月在全院临床科室展开住院病案首页专项督查，其中，先从恶性肿瘤病案开始督查，对于督查中的问题，进行总结分析，并根据每一科室的特性，对各临床科室的医生进行培训和面对面沟通，要求相关科室立查立改。
1 资料与方法
1.1 资料来源 选取医院住院病案首页专项督查前的2019年1-6月恶性肿瘤病案483份作为对照组，专项督查后的2020年1-6月恶性肿瘤病案516份作为实验组，共计核查病案999份。
1.2 研究方法 住院病案首页专项督查运用回顾性调查方法，于2019年12月分5次深入各临床科室展开病案首页正确填写的培训，病案首页督查组由质量管理科、医务部、病案人员组成，均具有副高专业技术职称，针对每份恶性肿瘤病案独立分析，依据《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》的标准，重点对主要诊断、其他诊断、主要手术操作、其他手术操作、入院记录、病程记录、手术记录及其它信息提取录入Excel 表中进行归类并统计分析。
2 结果
2.1 恶性肿瘤病案科室分布 2019年1-6月483份恶性肿瘤病案中，超过15份的科室分别为中西医科、外科、血液科、介入科、胸外科、呼吸科、消化科，占全部恶性肿瘤病案的95.24%；2020年1-6月516份恶性肿瘤病案中，超过15份的科室分别为中西医科、外科、血液科、介入科、胸外科、呼吸科、消化科，占全部恶性肿瘤病案的93.22%。其中，外科和中西医科在专项督查前后占比均排名前 2 位，对其进行重点监控。恶性肿瘤病案科室分布情况，见表 1。
表1 2019年1-6月和2020年1-6月恶性肿瘤病案科室分布
2.2 恶性肿瘤病案总缺陷情况 2019年1-6月恶性肿瘤病案483份，总缺陷次数为387次，其中相关诊断信息缺陷298次，占比为77.00%，手术操作相关信息缺陷89次，占比为23.00%。2020年1-6月恶性肿瘤病案516份，总缺陷次数为79次，其中相关诊断信息缺陷63次，占比为79.75%，手术操作相关信息缺陷16次，占比为20.25%，见表2。
表2 2019年1-6月和2020年1-6月恶性肿瘤病案首页诊疗信息总缺陷情况
2.3 诊断信息缺陷 2019年1-6月恶性肿瘤病案首页中诊断信息缺陷298次，主要诊断信息缺陷 107次，占比为35.91%，其他诊断信息缺陷132次，占比为44.30%，病理诊断缺陷24次，占比8.05%，入院病情填写错误35次，占比为11.74%。2020年1-6月恶性肿瘤病案首页中诊断信息缺陷63次，主要诊断信息缺陷19次，占比为30.16%，其他诊断信息缺陷28次，占比为44.44%，病理诊断缺陷6次，占比9.52%，入院病情填写错误10次，占比为15.87%。见表3。
表3 2019年1-6月和2020年1-6月恶性肿瘤病案首页诊断信息缺陷
2.4 手术操作信息缺陷 2019年1-6月恶性肿瘤病案首页中手术操作信息缺陷89次，主要手术选择缺陷41次，占比46.07%，其他手术操作信息缺陷48次，占比为53.93%。2020年1-6月恶性肿瘤病案首页中手术操作信息缺陷16次，主要手术选择缺陷7次，占比43.75%，其他手术操作信息缺陷9次，占比为56.25%。见表4。
表4 2019年1-6月和2020年1-6月恶性肿瘤病案首页手术信息缺陷
3 讨论
3.1 恶性肿瘤病案首页缺陷原因分析 专项督查发现病案首页缺陷主要原因有：（1）医师对病案首页填写重要性的认识不足[2]；（2）医师对《住院病案首页填写说明》理解不充分，不能掌握其他诊断的诊断原则及排列顺序，造成排序混乱及漏填写、错填写等；（3）少部分医师责任心不足，重视度不够。
3.2 改进措施 2019年12月由质量管理科、医务部、病案人员组成的病案首页督查组在全院临床科室展开住院病案首页专项督查，其中，先从恶性肿瘤病案开始督查，对于督查中的问题，进行总结分析，由分管院长带队，根据每一科室的特性，对各临床科室的医生进行培训和面对面沟通，要求相关科室立查立改。
3.3 结果 经过专项督查整改后，病案首页督查组对2020年1-6月的恶性肿瘤病案首页进行督查，总缺陷情况较2019年明显好转。恶性肿瘤病案首页质量明显提升，专项督查效果显著。
4 结论
病 案首页是医院管理、科研、医保付费以及医院绩效考核等的数据基础，医院相关部门充分重视病住院案首页填写质量，组成督查组长效常态对各临床科室进行病案首页督查，并将督查结果总结、反馈，定期培训，与医师绩效挂钩，以确保数据准确可靠［3］。
参考文献
［1］赵劲秋,吴蓉.病案首页信息质量控制[J].中国病案，2003,4(1):23-24.
［2］阮鹤瑞,金疆山,刘晓明,等.聘用医师书写的病历缺陷分析与对策[J].中国病案，2014,15(6):25-28
［3］何琼,金敏,张静,王曦滔,曾芳,等.主要诊断填写错误对 DRGs 相关医疗服务绩效影响研究[J].中国病案，2020,21（2）:13-15
