With the development of medicine and science and technology, the survival rate of tumor patients is getting higher and higher, and there are more and more treatment schemes. Chemotherapy scheme is an essential choice for most tumor patients. Chemotherapy drugs have great stimulation on blood vessels and skin, and the probability of phlebitis increases. In order to reduce the frequency of frequent puncture of peripheral veins and reduce the pain of patients, To avoid complications caused by extravasation of chemotherapeutic drugs, PICC is often performed in clinic. Peripherally inserted central catheter (PICC) is a kind of catheterization from the peripheral arm vein, such as basilic vein of elbow, median cubital vein and so on. The catheter can reach the big blood vessels close to the heart, such as vena cava or inferior vena cava, which can avoid the direct contact between chemotherapy drugs and arm vein, Reduce the incidence of skin irritation and phlebitis.
Key words: sitting position; PICC catheterization; tumour
我科有一例肿瘤患者在平卧位情况下PICC置管失败后又采取坐位置管成功，现报道如下。
1 病例介绍
患者，女，60岁，小学文化，农民。因“吞咽时胸骨后疼痛4月余”于2020年5月5日11:36:55入院，诊断：1.食管癌2.右肺结节3.阵发性房颤4.脑梗死5.多发性肝囊肿。既往有“阵发性房颤”病史5年，未系统治疗；“脑梗死”病史3-4年，未遗留后遗症，不规律服用阿司匹林治疗，现已停药3天。完善各项检查，排除PICC置管禁忌症后，2020年5月16日在超声引导下行PICC置管术。
2 “康新”PICC置管操作流程
2.1患者评估
医生下达医嘱后与患者及家属沟通，使患者获得更多PICC相关信息，检查及询问患者是否对特定材料过敏，是否有血管外科手术史及放疗史，检查患者的上肢皮肤，无感染、无瘢痕，皮肤完整，患者凝血四项及D-二聚体正常，穿刺侧肢体无血栓及上腔静脉综合征情况，排除PICC置管禁忌症，患者符合置管条件，获得患者置管的知情同意并签订知情同意书，选择最合适的血管，上臂的贵要静脉及肱静脉为优选静脉，在B超引导下[2]选择管径最大，分支最少的贵要静脉，触诊检查血管弹性好。确定穿刺点并做好标记后指导患者摆放正确的体位。
2.2穿刺点选择及置管长度测量
穿刺点选择患者右臂的贵要静脉，血管走向：贵要静脉---腋静脉---锁骨下静脉---头臂干静脉---上腔静脉。患者手臂与身体呈90°角，手臂与躯干在同一水平面，测量自穿刺点至右侧胸锁关节垂直达第三肋间，右臂围是23.5cm。
2.3皮肤消毒及插管
严格无菌操作按要求进行皮肤消毒，患者手臂与身体呈90°角，在B超引导下[2]穿刺贵要静脉一次成功，在送管至25cm时，让患者头偏向置管侧并最大限度贴近置管侧肩部，送管过程顺利，送至预定长度后，观察心电图P波的变化[3]，未出现变化，继续缓慢送管2cm后，心电图P波仍无变化，怀疑导管异位，把导管缓慢轻柔拔出至25cm处，重新送管时让助手的食指、中指并拢后在患者锁骨上缘内1/2段用力按压其锁骨上窝阻断导管入颈内静脉的通路，送管至预定长度，送管过程顺利，观察心电图P波仍无变化，怀疑导管误入颈内静脉，向管内推注生理盐水，B超上观察到颈内静脉有水花溢出，确认导管异位。让患者休息片刻，安慰患者并取得患者允许后，再次把导管缓慢轻柔拔出至25cm处，让助手协助患者上举右臂贴近下颌，第三次送管过程顺利，至预定长度后观察心电图的P波无变化，继续缓慢送管2cm，仍没有出现P波改变，向管内推注生理盐水，B超上仍看到颈内静脉有水花溢出，导管异位。这时患者紧张、恐惧增加，操作护士心理压力增大，想要放弃置管，患者同护士一同休息，聊天释放压力，缓解紧张情绪，休息10分钟后，操作护士让助手协助患者取半坐卧位，头偏向置管侧，下颌尽力贴近肩部，重新送管至预定长度后，观察心电图P波的变化，心电图上逐渐出现正向高尖P波，送管至46cm时，心电图上出现负向P波，缓慢回撤2cm后心电图出现正向高尖P波，继续缓慢回撤1cm,送管成功。胸部正位拍片示：右上腔静脉见PICC管，导管尖端平第七胸椎。
3平卧位置管失败的原因分析
3.1操作前评估患者不到位：患者练习体位时掌握的不熟练，即采取平卧位，头偏向置管侧时，下颌未完全贴近肩部；患者由于疼痛，紧张、恐惧等原因不能很好地配合。
3.2 患者患有食管癌，肿瘤细胞生长侵犯周围的组织导致血管解剖学异常。
3.3患者有脑梗死病史，影像学检查示：多发血管钙化灶，血管钙化可至血管迂曲和变硬。因导管质地较软，在送管过程中遇到钙化灶顺势向上误入颈内静脉。
3.4患者紧张、恐惧的情绪导致血管收缩[4]，发抖，易发生导管的异位[5]。
3.5置管者在送管前未进行导管塑形[6]，在导管送至肩峰位置时未采取举臂贴头体位。
3.6患者有脑梗病史，受血液粘稠度，血管阻力，血流量等因素影响，其血流动力学与普通人有区别[7]。
3.7操作者缺乏成熟经验：操作者虽然在开展此项工作前在上级医院进行了培训，在本院内也开展多项，但在实际操作时，由于前期病例较少，遇到问题较少，有经验积累的过程；操作者在穿刺时情绪不稳定或是劳累会造成注意力不集中，出现判断感觉失误，致使PICC置管成功率下降。
4护理对策
4.1操作前评估患者要到位，提前一天教会患者正确摆放体位，让患者反复练习。患者体位不符合要求时，助手双手置于患者头部两侧，协助使其头偏向置管侧，使下颌尽力贴近肩部。
4.2尽可能给患者提供舒适的感觉刺激[8]，操作室宽敞、整洁、明亮、安静。提前打开空调，调节好室内温湿度，室温控制在22℃-24℃，湿度为50%-60%，柔软舒适的枕头和软硬适度的床垫，消除患者紧张恐惧情绪，让患者观看置管小视频，生动形象的向患者说明PICC置管的过程。
4.3置管前可以遵医嘱让病人到CT室拍一下血管情况，排除血管解剖学异常的可能。操作者平时加强业务学习，熟悉了解人体血管的解剖结构。
4.4送管前先导管塑形，使导丝顺势向下，当导管头端送至肩峰时，再采用举臂贴头体位[6]，目的是使锁骨下静脉与颈内静脉形成较小的锐角。
4.5平卧位置管异位后，让患者休息一下，放松之后采取坐位置管，目的是加大锁骨下静脉与头臂静脉的角度，形成较大钝角，使导管更容易进入头臂静脉，最终顺利到达上腔静脉。
4.6 血流动力学改变[9]，当患者平卧位时，血液心输出量在每分钟5升左右，全身血液每1.5分钟循环一周，此时符合泊肃叶定律血液在血管内的流动方式为层流，层流是一种规则运动，在层流的情况下，液体每个质点的流动方向一致，与管道长轴平行，但各质点的流速不同，在管道轴心处流速最快，越近管壁的轴层流速越慢，在患者置管的过程中，导管未在管道轴心处流速最快的位置，而是靠近管壁层流减慢，导致导管异位。患者半坐卧位时，在地心引力作用下，体位变化导致的引力变化，可使血液重新分布，血流速度加速，当血流速度加速到一定程度之后，层流情况即被破坏，此时血液中各个质点的流动方向不再一致，出现漩涡，称为湍流，导管在湍流情况下成功进入上腔静脉。
4.7经过四位一体的PICC专科护士分层级管理,进行PICC专业护理人才梯队建设[10]。依据护士的年资、学历、从事PICC相关工作年限、PICC置管例数等分为PICC初级、中级、高级专业护士,并对每层级专业护士分别实行"培训—考核—认证—使用"四位一体的管理模式。定期对操作组护士进行培训，多交流了解置管过程中遇到的疑难问题，探讨解决方法，增强操作者的自信心，使其建立良好的心理素质，高度的责任心，在工作中勤观察，勤思考，不断总结经验，努力提高置管成功率。
4.8 PICC置管过程中如果连续两次及以上都误入颈内静脉，并且患者血管有钙化灶，应考虑是钙化灶造成血管迂曲、硬化的原因，重新更换血管进行穿刺。
5结论
置管者要多学习，多总结经验，不要局限于传统方法，遇到问题要有评判性思维[11]，寻找解决问题的方法。为了验证此案例坐位送管成功是否偶然，后期我们又进行临床实践，把坐位和卧位导管异位的发生率做了对照试验，数据表明：坐位121例，异位发生率6例（4.96%）卧位213例，异位发生率23例（10.80%），研究证明改变穿刺体位，采取坐位或半坐卧位 可有效预防导管异位。PICC置管的成功与否直接关系到患者的治疗，反复的抽送管不但会使无菌区域有感染的风险，还会增加机械性静脉炎[12]的发生率，增加患者的痛苦及医疗费用，降低患者战胜疾病的信心及对医务人员的信任，使医患关系紧张。学无止境，精益求精，护患和谐是我们护理人员的追求。
参考文献
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第一作者的个人简历：
姓名:刘霞 性别：女 学历：本科 职称：主管护师 职务：护士长
科室：血液肿瘤科
通讯作者：程丽丽 通讯地址：临邑县人民医院 邮编：251500
