1案例
1.1简要案情
陈某，女，出生日期：2000年8月 29日。2009年5月29日在一公交车上被车门夹伤左下肢致疼痛、活动受限，伤后到**市第一人民医院诊治。于2011年7月27日在本鉴定中心进行伤残等级鉴定，鉴定意见：陈某因交通事故致左股骨内髁骨骺骨折遗留左膝关节活动轻度受限属Ⅹ级伤残。现伤者已成年，遗留左下肢短缩及左膝关节畸形，申请重新鉴定，要求明确左下肢短缩与2009年5月29日交通事故是否存在因果关系及伤残等级。
1.2病历资料
XX医院住院病历摘要：陈某，女，8岁；入院日期：2009年5月29日。主诉：车祸致左下肢疼痛伴活动受限2+小时。专科情况：左下肢屈曲畸形，左大腿下段外侧见约10×15cm皮肤挫伤，左大腿下段前内侧见挫伤大小约3×3cm，左膝关节肿胀，有压痛，浮髌试验可疑阳性，左侧小腿上段内侧见约5×8cm皮肤挫伤，左小腿肌肉肿胀、发硬，活动受限。X片：左侧股骨髁骨皮质不连续。膝关节CT：左侧股骨内髁骨折，左膝关节腔内积液。行“左股骨内髁骨折切开复位可吸收钉内固定术”。因患儿膝关节内侧为皮肤潜行剥脱伤，部分皮肤逐渐出现坏死，经给予充分引流及换药后，伤口逐渐愈合。出院诊断：左股骨内髁骨折，左侧大腿大面积皮肤挫伤，左侧膝关节内侧皮肤潜行剥脱伤。
XX医院门诊：陈某，女，18岁；就诊时间：2019年7月24日；主诉：左下肢跛行10+年；查体：左膝内外侧分别可见6cm×15cm、8×10cm皮肤疤痕，左膝关节屈曲20º→120º。双下肢X线片示：左股骨髁上向前成角约20 º屈曲畸形，左下肢较右侧短缩约5cm，骨盆倾斜。初诊：左股骨远端骨折、骨骺损伤后畸形愈合（短缩、成角）。
1.3影像学阅片
（1）**市第一人民医院2009年5月29日左下肢X片示：左股骨内髁骨骺线性骨折，断端对位、对线好。
（2）**省骨科医院2019年7月24日双下肢X片示：骨盆倾斜，左下肢较右侧短缩，左股骨内髁损伤骨性愈合。
1.4法医活体检验
被检者左下稍跛行入室，神清合作，对答切题。查：骨盆倾斜，双下肢不等长，左下肢较右下肢短缩4.5cm（髂前上棘至内踝尖），左大腿下段外侧见约8×5.5cm片状疤痕，左膝内侧见约7×4cm疤痕。左膝关节呈屈曲约30o畸形，不能伸直，屈曲活动125o。左下肢肌力、皮肤浅感觉均正常。
1.5鉴定意见
陈某左下肢短缩、左膝关节屈曲畸形与2009年5月29日交通事故损伤存在因果关系。比照《人体损伤致残程度分级》标准第5.9.6.8）条之规定，陈某左下肢较对侧短缩4.5cm属九级伤残。
2讨论
长骨分布于四肢，呈长管状，分为一体两端。体又称为骨干，内有空腔称髓腔，容纳骨髓。体表可见血管出入的孔，称滋养孔。两端膨大称骺，表面光滑的关节面，与相邻关节面构成关节。骨干与骺相邻的部分称干骺端，幼年时保留透明软骨成分，称骺软骨，骺软骨细胞不断分裂增殖和骨化，使骨不断延长。成年后，骺软骨骨化，骨干与骺融为一体，遗留的痕迹称骺线，骺软骨损伤会导致儿童长骨骨骺与干骺端之间形成骨性连接即骨桥，使骺板全部或部分提前闭合，造成肢体短缩和（或）成角畸形。成年后长骨骨骺损伤，不会影响到骨生长发育。
下肢长度增加主要发生在股骨下端及胫骨上端，骨骺损伤无论是破坏了骺板的血运或软骨细胞本身，都会影响骺板的正常发育，影响关节的发育造成关节畸形，畸形发育在早期损伤中，不易诊断，后期才会逐渐出现。
本例受伤时为8岁儿童，伤后当天行X线检查明确为左股骨内髁骨骺线性骨折，伤后2+年法医学鉴定未发现肢体短缩及关节畸形等后遗症，现伤者已成年，骨骺发育已停止，遗留左下肢短缩、左膝关节屈曲畸形。其原因可能是左股骨内髁骨骺损伤后破坏了骺板的血运或软骨细胞本身，从而影响骺板的正常发育，导致肢体短缩。此外，伤后早期可能存在功能锻炼方法不正确，过早负重，在骨的生长发育过程中，生物力学发生改变，会导致或加重关节畸形。然而此类后遗症，早期表现并不典型，在进行伤残等级鉴定过程中，伤残级别往往偏低。出现后遗症后，又常常因为其形成原因认识不一致，导致扯皮事件的发生，在进行因果关系判断时，必须慎重，需要结合受伤机制、损伤部位及程度、伤者年龄进行综合分析，方能做出正确的判断，为案件的顺利解决提供依据。
结语
在法医学鉴定中常涉及到骨骺损伤，多见于交通事故，近年来，随着我国汽车保有量的持续增加，道路交通事故数量也在不断增加，儿童和青少年骨骺损伤案件也越来越多。
对于骨骺损伤，尤其是复杂、严重损伤，需要经过充分的系统治疗及较长时间的观察，在被鉴定人骨骺损伤及并发症治疗终结或者临床治疗效果稳定后方可进行鉴定。
参考文献
［1］ 丁文龙，刘学政．系统解剖学［M］．北京：人民卫生 出版社，2018；
［2］秋鹏．胫骨内侧平台粉碎性骨折致骺板早闭法医学鉴定 1 例 ［J］．中国法医学杂志，2016，31( 3) : 314-315；
