肺康复被公认为是慢性阻塞性肺疾病患者除了氧疗和药物治疗之外的有效治疗方法，但肺康复在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中开展的研究仍较少。本文综述了近年来慢性阻塞性肺疾病及其急性加重后刚出院的慢性阻塞性肺疾病患者肺康复的应用情况及相关研究报道，介绍了目前肺康复在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中实施的常见内容，旨在提高医生对肺康复在慢性阻塞性肺疾病急性加重中应用的认识，促进慢性阻塞性肺疾病肺康复的发展。
1 肺康复的概念和AECOPD患者肺康复的目的
2013年美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸学会(ERS)对肺康复的定义如下：肺康复是在充分、全面评估患者病情后给予的一种个体化综合干预，包括运动训练、呼吸训练、健康教育、营养干预、心理支持及行为干预等，涉及多个学科，旨在提高慢性呼吸系统疾病患者的躯体健康和心理健康，促进其长期保持健康的行为。AECOPD患者肺康复的目的是减少因COPD急性发作所致肌肉力量、运动能力、体力活动和健康相关生活质量等下降，提高AECOPD患者的应对技巧、及时就医、减轻病情、降低住院率及缩短住院时间。在患者AECOPD或者AECOPD后刚出院就开始的肺康复干预被认为是早期肺康复。
2 AECOPD患者肺康复的可行性及实施效果
MAN等进行了AECOPD后入院患者早期肺康复治疗的有效性和可行性研究,其为42例AECOPD入院患者提供8周的早期肺康复治疗，3个月后观察增量穿梭行走测试、圣乔治呼吸疾病问卷(SGRQ)、慢性呼吸系统疾病问卷(CRQ)、一般健康状况评价情况，发现早期肺康复治疗能够明显改善患者活动耐力、健康相关生活质量，并减少短期和长期的急救次数。然而目前关于AECOPD患者肺康复的临床研究大多样本量较小(<100例)，缺乏更多大样本研究，尚未形成AECOPD患者肺康复的方案和评估共识。目前临床常用于评估AECOPD患者肺康复的主要内容包括：(1)呼吸困难：呼吸困难评分量表、Borg评分表、慢性阻塞性肺疾病评估测试(CAT)；(2)运动能力：6 min步行试验、往返步行距离；(3)生活质量：健康相关生活质量问卷(HRQL)、SGRQ、CRQ；(4)综合评估指数：BODE指数〔体质指数(BMI)、气流阻塞、呼吸困难、运动能力〕；(5)再入院率等。AECOPD患者较COPD稳定期患者运动能力及心肺功能均下降，重症患者尤甚，常用于评估COPD稳定期患者的心肺运动试验因为安全性及存在患者无法配合等情况在早期肺康复的实际应用中存在诸多问题。
3 AECOPD患者肺康复的临床常见方法
3.1 运动训练。运动训练是COPD患者稳定期肺康复强调的核心内容之一，主要指骨骼肌锻炼。已公认COPD稳定期患者存在的骨骼肌功能失调会影响患者活动能力和运动耐量，且骨骼肌功能失调与COPD患者发病率和病死率增加有关。循证医学证实COPD稳定期患者通过运动训练可以改善活动能力和运动耐量。而AECOPD患者因缺乏运动、系统炎症、激素药物的应用等原因，骨骼肌功能失调更为严重。有研究证实AECOPD患者从出院时到出院后3个月股四头肌力量仍持续下降。
3.2 呼吸训练。呼吸训练能提高患者呼吸肌功能、促进排痰、改善肺组织血液代谢、增加气体交换效率。呼吸训练分为呼吸方式训练和呼吸肌肉锻炼两类。AECOPD患者只要病情能耐受均应进行呼吸方式训练，有效的呼吸方式训练有缩唇式呼吸和腹式呼吸。呼吸肌肉锻炼包括吸气肌锻炼和呼气肌锻炼。GEDDES等认为吸气肌锻炼能改善患者吸气肌的强度、耐力、运动耐量、呼吸困难指数以及生活质量。公认的吸气肌锻炼方法有3种：阈值压力负荷训练、阻力呼吸训练和重复呼吸环路二氧化碳过度通气训练。WEINER等发现呼气肌锻炼可改善患者的呼气肌肌力和耐力，明显增加6 min步行试验距离，但患者呼吸困难的感觉没有减轻。呼吸方式训练常作为AECOPD患者临床组合式肺康复的一部分，是否需要给予AECOPD患者呼吸肌肉锻炼，以及进行呼吸肌肉锻炼的有效性和安全性还缺乏相应的研究论证。
3.3 神经肌肉电刺激。神经肌肉电刺激可使特定的肌群被动地节律性收缩，防止失神经支配肌肉萎缩，保持肌肉重量，促进周围神经再生和改善神经支配器官功能，增加肌肉收缩力和改善生活质量。神经肌肉电刺激可改善患者肌肉的血液循环和淋巴回流，有保证肌肉正常代谢等作用。COUILLARD等认为膈肌起搏等神经肌肉电刺激技术有望取代经典传统康复训练模式，除了适用于COPD稳定期患者，还适用于极重度、AECOPD感染控制后和需要机械通气的患者。
3.4 超短波治疗。AECOPD的发病机制与吸入有害颗粒或气体引起的肺内氧化应激、蛋白酶和抗蛋白酶失衡及肺部炎性反应有关，肺内炎性细胞被激活后释放白三烯B4、IL-8、TNF-α等炎性递质，从而导致黏液细胞和杯状细胞化生、增生，黏液分泌过多，肺间质纤维化和肺组织结构破坏。超短波治疗能增强机体巨噬细胞吞噬功能及免疫功能，促进支气管及其周围组织修复，改善患者肺通气功能。超短波治疗后AECOPD患者血清IL-8、IL-1β、TNF-α、粒细胞集落刺激因子(G-CSF)水平降低，气道炎症减轻。超短波治疗对急性、亚急性炎症的良好效果已形成共识，可作为肺康复治疗手段之一并应用于AECOPD患者。
3.5 健康教育。健康教育可以使患者获得更全面的COPD及AECOPD知识，提高治疗依从性，促使患者改变不良生活方式，提高自我护理、健康行为及日常生活活动能力等，从而改善生活质量。
3.6 营养干预。COPD患者，尤其是老年患者多因膈肌疲劳、组织缺氧、精神压抑、长期摄入能量不足、消化吸收功能下降等原因致消耗增多、代谢降低而存在不同程度的营养不良。AECOPD时期因为感染、缺氧、应激等情况，能量消耗进一步增加，对增加营养摄入的需求更高，因此对患者进行合理的营养支持尤为重要。合理的营养支持可改善AECOPD患者的血气功能和肺功能，提高临床疗效，有利于缓解疾病进展和改善预后。
4 AECOPD患者肺康复的介入时机和长期效应
AECOPD患者肺康复多长时间可以受益及其长期效应是患者和医生共同关注的问题。研究表明，AECOPD发作后行持续12周的肺康复对患者生活质量和运动能力有显著效应。短时间的肺康复(为期3周)在AECOPD的治疗中也是有益的。COPD及AECOPD患者经过6～12周的肺康复治疗的益处会在12～18个月后逐渐减退，实施肺康复后的维持策略，患者可获得更大的持续益处。
5 AECOPD患者肺康复的实施现状及前景展望
尽管有很多的证据说明AECOPD早期肺康复是可行且有效的，但AECOPD患者中接受肺康复的不足1.2%。有研究报道住院的448例AECOPD患者中，仅有90例出院后进行肺康复，最后仅43例(9.6%)接受了继续肺康复。另一项研究也显示，128例AECOPD患者被推荐参加肺康复，但只有30%的患者参加了初步评估，仅9%的患者完成肺康复。加拿大一项在急性医疗机构开展的研究表明，55%的医院中不到25%的AECOPD患者得到肺康复转诊。患者不能或拒绝参加或中途退出均不能从肺康复中获益，肺康复开展困难的主要原因是卫生保健人员对推广肺康复缺乏信心和信念、不熟悉指南和缺少时间。在国内，肺康复开展困难除了以上原因外，还存在普遍重视药物治疗、对肺康复治疗不够重视、患者及家属对肺康复知识认识不足而缺乏依从性、从事肺康复干预的人员及硬件配备不足等原因。
总之，AECOPD严重影响患者的生活质量、缩短患者寿命、增加患者经济负担。减少COPD患者急性发作的次数，缩短AECOPD患者的住院时间，尽可能帮助AECOPD患者把肺功能、运动耐量以及生活质量恢复到急性发作之前，具有重大的意义。临床医生应该根据患者的实际情况，综合考虑各方面的因素，制定个体化的肺康复方案。针对AECOPD患者肺康复仍需进行更多的研究验证，以期找到更优化的肺康复方案、肺康复疗程和具体的肺康复技术。
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