1.病历资料
患者，男，67岁。因“胸痛2周，晕厥1次”于2019年4月5日于外院就诊。既往有40+年“高血压”病史,最高血压160/90mmHg,血压控制可;40+年吸烟史,约1包/日。查体:BP 125/95mmHg,余无特殊。急查心电图示：窦性心律，心率92次/分，Ⅱ、Ⅲ、avF导联可见q波,Ⅲ、avR导联ST段抬高约0.1-0.2mv,完全性右束支阻滞。入院诊断：1.胸痛原因:冠心病 急性ST段抬高型心肌梗死 killip Ⅰ级 2.原发性高血压2级 很高危组。入院后次日行冠脉造影+PCI术，冠状动脉造影结论:冠状动脉粥样硬化性心脏病 三支病变并于回旋支植入支架1枚。术后予冠心病二级预防治疗,监测血压、心率，症状好转出院，出院后患者未规律服用冠心病二级预防药物，症状时有反复。期间（2019年5月29日），患者因在腹部触摸到包块就诊于外院，行主动脉CTA检查发现腹主动脉瘤，因瘤体较小，未行手术治疗，需定期复查。2019年7月8日因“反复胸痛3+月，再发伴心前区紧缩感1+月”于我院住院治疗。入院急查心电图示:窦性心律,心率56次/分，Ⅱ、Ⅲ、avF导联可见q波,Ⅲ、avR导联ST段抬高约0.1-0.2mv,完全性右束支传导阻滞。入院诊断:1.冠心病 急性ST段抬高型心肌梗死 killip Ⅰ级;2.原发性高血压2级 很高危组；3.腹主动脉瘤。于2019年7月10日行冠脉造影+桡动脉造影术+PCI术，结论：冠状动脉粥样硬化性心脏病 三支病变 OM PCI术后。并再次于右冠植入支架1枚。术后行冠心病二级预防治疗，并于术后24小时内行Ⅰ期心脏康复治疗。患者于2019年7月25日出院。
2.运动康复评估
通过评估，发现以下问题：心血管病危险因素：高血压病病史，年龄（67岁），男性，吸烟史，血脂异常（LDL-C：3.67mmol/L）；日常生活能力评估（ADL)：轻度功能障碍；心肺功能评级：4级，危险分层：低危，代谢当量（METs):5.0METs；6min步行试验：（9圈×30.0m×2+39m）=540.0m，实际距离占预测距离108%；匹茨堡睡眠质量指数（PSQI）：14分（睡眠质量一般）；广泛性焦虑自评量表（GAD-7）：9分（轻度焦虑症）。
3.康复治疗及目的
3.1 I期康复方案及目的
3.1.1 运动方案：运动方式：有氧运动：行为训练（卧、坐、踏、站、行）、坐式气脉常通操；运动强度：静息心率+（最大心率-静息心率）×（40-60）%；时间：20-30min/次；频率：2-5次/周。
3.1.2 药物处方：①西医：该患者属于急性冠状动脉综合征（ACS）范畴、血栓形成风险高，故规律服用双抗药物抗血小板聚集，联合他汀类药物调脂稳斑行心血管二级预防治疗；单硝酸异山梨酯缓释片、酒石酸美托洛尔片减轻心肌缺血[1]；②中医：四诊合参，该患者证属痰浊血瘀证，故选用速效救心丸含服4-6丸 每日3次（急性发作时，一次10-15丸），行气活血，祛瘀止痛。
3.1.3 膳食营养方案：患者的营养状态评估（SGA)为营养良好，故该患者的膳食方案主要特征为食物多样化，粗细搭配，平衡膳食；保持每日总能量摄入与身体运动平衡；低脂肪、低饱和脂肪膳食；限盐；足量摄入膳食纤维等[2]。
3.1.4 戒烟处方：患者已经戒烟3月余，询问是否有过复吸经历，评估是否有戒断症状以及复吸的风险。该患者依从性较好，且重视自身疾病，预期复吸风险较小。
3.1.5 心理干预：通过评分，患者的睡眠质量一般（PSQI），并患有轻度焦虑症（GAD-7），故应给予患者健康教育及心理疏导：建立良好的医患关系；鼓励家属积极与患者联络，给予患者精神上的关心和生活上的照顾；对患者进行疾病预后及转归的健康宣教，使患者知晓所患疾病及严重程度。
3.2 II期康复方案及目的
3.2.1运动处方：首先进行热身运动：自创热身操，以踏步、慢跑为主的有氧运动和静力拉伸为主，5min/次，5次/周，为下一步运动训练做准备。再进行有氧运动训练：选择功率踏车：RPE（主观感受程度） 11-14作为起始强度，设目标功率为30-50w，选择功率间歇递增模式，25min/次，5次/周。最后进行放松运动：自创柔韧训练操、平衡操+八段锦，10min/次，5次/周。
3.2.2药物处方：患者心脏彩超结果提示射血分数降低（EF：38%），故加入沙库巴曲缬沙坦口服改善患者的预后、生存质量及症状，并监测血压且肾功能eGFR≥30 ml/min/1.73m2。
3.3 III期康复方案及目的
3.3.1 居家康复期（新冠疫情期间） 居家康复时期运动方案主要为呼吸肌训练和有氧运动，间歇性训练，总时长约20-40 min。①呼吸肌训练：采用呼吸操，每周5日，每日2或3次，每次约10 min；②有氧运动：以快走为主，每周3日，每日2或3次，每次约10 min，运动强度以以Borg评分13～14分为准。
3.3.2 社区康复期（新冠疫情结束后）在社区康复中心进行，运动方案较II期康复时期变化不大，根据CPET结果调整运动处方，并在原方案上调整运动强度。运动方式主要为有氧运动，以功率车训练为主，20-30min/次，2-5次/周，结合呼吸训练，20-30min/次，2-3次/周。嘱患者定期至康复中心进行评估与调整方案。
4.疗效评价
表1 心脏彩超、心肺运动、腹主动脉瘤大小疗效评价
4.讨论：
腹主动脉瘤（abdominal aortic aneurysm，AAA）定义为腹主动脉局限性扩张≥50%正常动脉直径[3]。参照国外诊断标准，腹主动脉直径>30mm时，临床可诊断为AAA。AAA的发生与很多流行病学因素有关，如年龄、性别、种族、家族史和吸烟等。按照自然病程，大多数AAA病人的瘤体会逐渐增大。通常，AAA直径<4cm时，年增长1～4mm；瘤体直径在4～5 cm时，年增长4～5 mm；瘤体直径>6cm时，年增长7～8 mm，瘤体破裂率也增大至40%。AAA破裂的相关因素除瘤体直径外，还包括高血压、慢性阻塞性肺疾病、长期吸烟、女性及阳性家族史等。大多数非破裂性AAA发病较隐匿，无明显症状；腹部无痛性、搏动性包块是AAA病人最常见体征。AAA的治疗包括非手术和手术治疗。非手术治疗主要是降低合并的心血管疾病风险和尽可能减缓动脉瘤的增长速度，包括戒烟、锻炼、血压控制和β受体拮抗剂的使用等；手术治疗则需要综合考虑动脉瘤情况、生存预期和手术风险等多方面因素。
按照《腹主动脉瘤诊断和治疗中国专家共识（2022版）》，以下简称《专家共识》，瘤体直径在4～5 cm时，自然增长速度为年增长4～5 mm，但患者4年来腹主动脉局部增宽了约4～7㎜，远低于《专家共识》所提出的增长速度，且本例患者的症状、运动耐量、心脏结构、射血分数等均得到了改善，笔者考虑可能与患者在戒烟、控制血压、使用β受体阻滞剂等非手术治疗的基础上联合心脏康复治疗相关。
图1示：2019年和2023年腹主动脉局部增宽范围
2019年（左图）为40-43mm,2023年（右图）为47mm。
冠心病PCI术后并腹主动脉瘤患者在生命体征稳定的基础上尽早地开展心脏康复治疗是有益的；本例患者在心脏康复过程中发现了腹主动脉瘤，我院心脏康复小组及时调整运动方案，减去了抗阻训练，降低有氧运动强度。但有关这类患者的临床及实验研究相对较少，循证依据不充分，还需进一步研究。
5. 参考文献
1.李宪伦,王显,吴永健等.经皮冠状动脉介入术后中西医结合心脏康复专家共识[J].中国康复医学杂志,2022,37(11):1517-1528.
2.中国康复医学会心血管病专业委员会，中国营养学会临床营养分会，中华预防医学会慢性病预防与控制分会，等.心血管疾病营养处方专家共识[J].中国循环杂志，2014，29（2）：124—130.
3.张韬,郭伟.腹主动脉瘤诊断和治疗中国专家共识（2022版）[J].中国实用外科杂志,2022,42(04):380-387.
