1 Terson综合征的概念：
Terson综合征（眼－脑综合征），又名蛛网膜下腔出血合并玻璃体出血综合征。是各种原因引起的颅内出血导致急性颅内压增高，继而发生眼内出血。多见于蛛网膜下腔出血继发玻璃体出血。
2 损伤机制
病理标本显示视神经鞘内没有出血[1]，否认了通过视神经鞘的蛛网膜下腔出血破入玻璃体内，引起玻璃体出血的可能。现有解剖证据亦不能证明视神经鞘的蛛网膜下腔与玻璃体腔有联系[2]。目前认为主要发生在颅内出血或颅内压升高的情况下，颅内的压力经脑脊液传达到视神经鞘处，进而压迫眼内静脉，使视网膜静脉回流受阻，导致视盘周围及视网膜毛细血管及小静脉破裂。Ogawa等[3]报道的1例Terson综合征，在玻璃体切除术后行荧光素眼底血管造影表现为视乳头周围的荧光渗漏，提示颅内高压通过视神经鞘间隙影响乳头周围结构，支持了这一理论。如出血量不多，血液积存于视网膜层间及内界膜下，但出血量大时可以造成内界膜撕裂，积血突破内界膜进入视网膜前甚至玻璃体，造成玻璃体出血[4]。因此，目前Terson综合征的定义外延为颅内出血导致颅内压升高继发相关的所有眼内出血，表现为玻璃体、玻璃体后界膜下、视网膜前和视网膜下出血等。
3 病因
Terson综合征常见原因包括严重颅脑外伤、脑动脉瘤破裂等原因导致的颅内出血以及自发性的蛛网膜下腔出血，也有少部分玻璃体积血继发于硬脑膜下的出血，但这种情况少见。研究发现，在蛛网膜下腔出血患者中，有14.6%发生了眼内出血，玻璃体出血的发生率为4%[5]。在一项对已发表的蛛网膜下腔出血文献的系统回顾研究中，前瞻性研究患者中有13%玻璃体出血的发生率，而在回顾性研究的患者中只有3%[6]。根据眼内出血量的多少，患者可有不同程度的视力障碍。
4 检查
4.1实验室检查，针对颅内出血不同病因进行必要的实验室检查，明确玻璃体内积血的始动因素，如：数字减影脑血管造影（DSA）。
4.2头颅CT及MRI检查，可以明确颅内出血所在的部位、范围，并估计出血量，明确病因。
4.3眼科B超检查，可以明确玻璃体出血的情况，以及是否存在视网膜脱离。能显示玻璃体内出血的量，从而判断其严重程度。对诊断具有一定的特征性［7］，具有重要的诊断价值。
5 案例
5.1案情：被鉴定人王某（男性，52岁）于2020年12月12日因交通事故受伤，临床诊断为闭合性颅脑损伤（额骨骨折、硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血等），玻璃体积血，临床给予保守治疗，伤后三月余继发慢性硬膜下血肿，行开颅钻孔引流术治疗。伤后一年左眼视觉功能障碍，现受法院委托对其伤残等级进行法医学司法鉴定。
5.2病历摘录：
①2020年12月12日—2021年1月13日xxx住院病历（病案号xxx）记载：
主诉：车祸致头部疼痛、流血3小时。
体格检查：头顶部可见长约5cm裂口，右侧颞部及耳后可见长5cm×3cm皮肤擦伤。双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反应灵敏。右侧耳屏有长约1.5cm不规则裂伤。
专科情况：神志清楚，言语流利，眼球各方向活动活动度正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反应灵敏，直接、间接对光反射存在。左眼视力下降。神经系统（-）。
辅助检查：2020-12-12头颅CT示：左侧额顶部硬膜外血肿，蛛网膜下腔出血，左额骨骨折，顶部软组织肿胀。
2020-12-18眼科会诊查体：左眼视力0.06，右眼视力0.08，双眼眼压14mmHg，左眼玻璃体出血，网膜前出血，诊断：terson综合征。
2020-12-12、2020-12-13、2020-12-16头颅CT未见明显变化。
2020-12-18视觉诱发电位示：双眼闪光vep波形均可诱发引出，p2波幅均轻度降低（左＞右）。
2020-12-18眼部B超示：左眼玻璃体轻度点絮状混浊，左眼球后壁后极部粗糙，视盘前局部黄斑部隆起，未见明显RD光带。
2020-12-30眼部B超示：左眼玻璃体内可见较多弥散点状及絮状弱回声（积血），左眼球后壁后极部下方粗糙，局部增厚（出血？），未见RD光带。
2020-12-30视觉诱发电位示：左眼暗视ERG最大混合反应幅值明显降低。
2021-1-1头颅CT示：左侧顶部硬膜外血肿慢性吸收期改变，血肿部分吸收，密度减低。
2021-1-2数字减影脑血管造影（DSA）示：颅内血管未见明显异常。
2021-1-7眼部B超示：左眼玻璃体内可见较多弥散点状弱回声（血性混浊），左眼球后壁未见明显异常回声。
2021-1-11行左眼玻璃体切除术，术中见：玻璃体粘稠，积血，色素颗粒，行闭合式玻璃体切除术。
出院诊断：1.闭合性颅脑损伤，2.头皮裂伤，3.额骨骨折，4.硬膜外血肿，5.蛛网膜下腔出血，6.玻璃体积血。
②2021年2月23日—2021年3月11日xxx医院住院病历（病案号xxx）记载：
主诉：车祸致颅脑外伤后两月伴头晕两周。
辅助检查：2021-02-21头颅MRI示：两侧额部硬膜下血肿。
手术记录：2021-2-25行右额部慢性硬膜下血肿钻孔引流术。术中见暗血性液体，清除硬膜下陈旧性液体约40ml（混有絮状物）。
出院诊断：双侧额部慢性硬膜下血肿、左眼眼疾。
③2021年12月15日xxx医院眼科检查：视力：右眼0.6，左眼指数／眼前，矫正视力：右眼0.9，左眼不提高。眼压：右眼14mmHg，左眼16mmHg。左眼角膜透明，前房深度正常，晶体后囊下混浊，眼底黄斑色素不均。OCT显示左眼黄斑结构轻度紊乱，ISOS连续性中断，多焦点生理显示左眼黄斑功能下降。
5.3法医学活体检验见：步入检查室，神志清，右额部头颅可见钻孔引流术后瘢痕。双侧胸廓对称无畸形，左侧胸部压痛阳性。四肢肌力、肌张力正常。眼科检查详见临床专科检查。
5.4阅2020年12月12日头颅CT示：左侧额顶部硬膜外血肿，右顶部及纵裂池少量蛛网膜下腔出血，左额骨骨折。2021年1月1日头颅CT示：双侧额叶硬膜下少量血肿，硬膜下积液较前明显增多。2021年2月23日头颅CT示：双侧额部慢性硬膜下血肿（右侧为著）。
5.5分析说明：根据送检材料记载，被鉴定人王某于2020年12月12日交通事故受伤致颅脑损伤（左侧额顶部硬膜外血肿、蛛网膜下腔出血、左额骨骨折）；临床行左眼玻璃体切除术、头皮裂伤清创缝合术治疗；伤后三周余继发双侧额部慢性硬膜下血肿（右侧为著），伤后两月余行右额部慢性硬膜下血肿钻孔引流术，目前临床治疗效果稳定。现司法鉴定检查见头颅右额部钻孔引流术后瘢痕。伤后一年余眼科专科检查矫正视力：右眼0.9，左眼指数／眼前不提高。综合分析认为其颅内出血继发Terson综合征，后遗左眼盲目4级，依据《人体损伤致残程度分级》5.8.2.7）之规定，伤残等级属八级......。
6 讨论
Terson综合征并不常见，因其往往伴随严重的神经系统表现而较易漏诊。颅内蛛网膜下腔出血量不大时亦可发生，所以Terson综合征应引起司法鉴定人的关注。
Terson综合征常见大量蛛网膜下腔出血继发少量玻璃体出血，但本例损伤当时头颅CT提示颅内蛛网膜下腔左侧顶叶少量出血，伤后六天眼科B超示：左眼玻璃少量出血；伤后近1月出血增多，玻璃体出血有逐渐增加的过程，说明其出血缓慢；伤后2月余发现慢性硬膜下血肿，符合颅内出血或颅内压升高的情况下，颅内的压力经脑脊液传达到视神经鞘处，压迫眼内静脉，使视网膜静脉回流受阻，导致视盘周围及视网膜毛细血管及小静脉破裂，出血缓慢的损伤机制。
Terson综合征病因上分外伤性和病理性两类。外伤性蛛网膜下腔出血常见于脑挫裂伤或脑膜血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔的出血，可出现典型的脑膜刺激征等，影像学检查常伴有颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿等颅脑外伤。
病理性蛛网膜下腔出血最常见的病因是先天性脑血管畸形或脑动脉瘤破裂，其次为高血压、动脉粥样硬化引起的动脉瘤破裂［8］。其自身病理改变的血管破裂可发生自发性脑血管破裂，也可因轻微外力作用、体力活动或者情绪激动等因素引起血压突然升高，诱发畸形的脑血管、动脉瘤破裂，造成蛛网膜下腔出血。此时，自身病变为蛛网膜下腔出血的主要原因，而轻微外伤或情绪激动等与蛛网膜下腔出血之间存在间接因果关系，为轻微作用力。
本例被鉴定人52岁男性，交通事故头部外伤史明确；伤后无典型神经系统症状、体征，双眼无明显外伤表现；头颅CT提示左侧额顶部硬膜外血肿，右顶部及纵裂池少量蛛网膜下腔出血，左额骨骨折；脑血管造影排除自身脑血管疾患（如脑血管瘤、脑血管畸形等）；伤后6天出现左眼玻璃体出血，网膜前出血；眼科B超提示：玻璃体出血逐渐增多；伤后两月余出现慢性硬膜下血肿，颅内压增高，行血肿清除术；伤后1年余左眼眼底黄斑色素不均，OCT显示左眼黄斑结构轻度紊乱，ISOS连续性中断，多焦点生理显示左眼黄斑功能下降，后遗左眼盲目4级。其符合外伤性Terson综合征表现，本次交通事故致其硬膜外、蛛网膜下腔出血继发左眼玻璃体、网膜前出血，后遗左眼盲目4级损害后果。其左眼玻璃体出血与本次交通事故之间存在直接因果关系，依据《人体损伤致残程度分级》之规定，左眼盲目4级属八级伤残可以认定。
此类案件损伤当时往往没有眼部明确损伤，后期出现眼内出血法医学司法鉴定须谨慎。Terson综合征的法医学鉴定需注意：①头部明确有外伤史；②排除自身疾病（如脑血管畸形、血管瘤破裂等）；③有颅内出血，其常见为蛛网膜下腔出血，硬膜外、硬膜下出血少见，当时出血量不一定很大；④可有颅内压升高表现，急性或慢性均可引起该征；⑤有客观检查支持，头颅CT、MRI提示脑出血的部位与程度，影脑血管造影排除脑血管病变，眼科B超及相关检查，明确眼内出血的部位与程度，⑥在法医临床学鉴定实践中，外伤和疾病之间有直接因果关系，可以进行损伤程度及伤残等级的评定；若无直接因果关系，则不宜进行损伤程度、伤残等级的评定，只分析因果关系大小。
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