复制成功

母婴传播是儿童感染HIV主要的传播途径，2岁以下儿童感染HIV约有50%病情迅速恶化并死亡[1]。由于HIV暴露婴儿体内携带来自母亲的HIV抗体，该抗体需要9-12个月逐渐消失，故18月龄内的婴幼儿，主要采用HIV核酸检测进行感染早期诊断[2]。早诊断婴儿HIV感染状态并对阳性婴儿提供抗逆转录病毒治疗（ART），能有效控制婴儿体内病毒载量，降低死亡率[3-5]。早期有效的ART还会影响抗体转阴，降低机体血液中病毒含量，改善机体的免疫能力，提高婴儿生存率和生命质量[6]。由于儿童的自控能力差，易导致其服药的依从性差[7]。合理、科学喂养婴幼儿可有效预防暴露儿童死亡[8]。我区多年来预防母婴传播监测数据显示[9]，艾滋病感染孕产妇家庭大部分受教育程度低，多为农民或无业人员，家庭经济收入低，普遍缺乏主动保健意识，易受到各种不良因素的侵犯；部分患者个人问题，如智障、吸毒、性乱、羁押史等，不信任医疗保健机构，故意隐瞒、躲避，给母婴阻断随访工作带来很大的困难；外出务工较多、人口流动性大也是提供随访管理的瓶颈问题。本例对一名1月龄内早期诊断阳性，20月龄至3岁HIV核酸检测及抗体检测均转阴性的艾滋病儿童，从出生至3岁进行随访管理的经验进行总结，探讨艾滋病感染婴幼儿的有效随访模式。

1.广西壮族自治区满18月龄HIV暴露儿童检测情况：2019-2022年广西壮族自治区满18月龄HIV暴露儿童HIV抗体检测2004人，其中阳性35人；18月龄以内死亡儿童（早诊阳性死亡的除外）29人，未做早期诊断死亡儿童18人，失访儿童39人，失访儿童逐年递减。校正母婴传播率分别为2.54%、1.42%、1.83%、2.32%。

表1   2019-2022年广西壮族自治区满18月龄HIV暴露儿童检测情况表

注：2022年校正系数未公布，使用2021年的校正系数统计

2病例资料

患儿，男，于2020年8月出生。

母亲情况：24岁，孕22周首次产检，HIV抗体阴性，孕期共产检9次。孕期多次与同居男友发生无套性行为，孕38周到住院分娩时发现HIV初筛阳性，剖宫产一活男婴。住院5天后母亲HIV补充试验阳性，病毒载量为16500拷贝/毫升，其同居男友一直拒绝做HIV抗体检测。

患儿情况：出生体重2410g，身长50cm，Apgar评分1分钟和5分钟均为10分。出生后2小时开始预防性治疗，治疗方案为AZT糖浆，口服，人工喂养。出生后18天和25天两次HIV早期诊断均为阳性。于2020年9月28日转介至抗病毒治疗定点治疗机构给予ART，治疗方案为3TC+ABC+LPV/r，无漏服。患儿12月龄HIV早期诊断检测为临界值，HIV抗体阴性；20月龄、25月龄、3岁的HIV核酸检测及HIV抗体检测均为阴性。随访及相关检测情况详见表2。

表2  患儿生长发育情况及相关检测情况

注：“—”表示“未检”，VL为病毒载量，HIV早期诊断结果“临界值”为浓度接近检测下限。

2 随访管理经验

2.1 及时提供心理咨询：母亲在得知自身和孩子确诊HIV感染后，情绪低落，不接受事实，更不接受孩子需终身服药的结果，导致出现抵抗和不积极配合的状况。专职的随访人员多次面对面、一对一咨询，提供心理上的疏导和干预；产科医护人员积极配合，做好保护隐私和悉心照护产妇及新生儿；同时与其家庭成员进行交流，发挥家庭成员的亲情关怀作用，经过多方努力，母亲在患儿出生后的18天同意早期诊断，并在满月时带孩子一起到定点机构治疗。

2.2 随访人员制订个案化健康教育及随访管理方案，加强家长的知识水平及技能，提高依从性。

2.2.1 针对每一位孕产妇及其家属，经评估后制订不同的宣教、随访个案，重点讲解抗病毒治疗的注意事项、治疗流程、治疗效果、药物副作用和应对方法，特别要强化严格按时规范用药的重要性；强化合理、科学喂养及儿童保健的重要性。

2.2.2 随访跟踪管理：纳入高危儿的管理，建立随访跟踪卡，定期随访，有条件的尽量面对面随访，详细记录患儿的身体生长发育状况、用药情况、治疗效果、免疫接种等，及时了解家长面临的困难，提供必要的指导和支持，增强其看护人信念与意识。随访人员咨询手机24小时开机，接受咨询。

2.3 与抗病毒治疗点提前沟通，及时提供转介服务：随访工作人员多次和抗病毒治疗点的专职医生交流，把患儿及其母亲的情况提前沟通，为了减轻母亲及家属的紧张情绪，随访人员亲自把母子俩带到抗病毒治疗点，做到无缝对接。

2.4 与院内的早诊实验室、儿童保健科衔接，提供相关检测和儿童保健服务。随访工作人员根据暴露儿童的不同月龄该做的何种检查和保健，提前和早诊实验室、儿童保健科工作人员沟通，使得患儿及其家属依从性更高，在管理的过程中起到关键的枢纽和桥梁作用。

2.5 借鉴我院参与十二五重大科技专项“母婴阻断失败后新生儿艾滋病毒清除治疗方案研究”的工作经验，尽早给患儿进行艾滋病早期诊断，比要求的6周完成提前了24天。

3 讨论

据报道，未接受抗病毒治疗艾滋病儿童的死亡风险是接受治疗儿童的12.81倍，未获得关怀服务儿童死亡风险是获得关怀服务儿童的2.17倍^[10]。早期启动联合抗逆转录病毒疗法( ART )治疗可以有效降低死亡率，显著限制了前病毒和具有复制能力的HIV-1的循环水平，并促进了病毒储存库的持续衰减^[11]。大量研究结果支持服药依从性对抗病毒治疗效果影响大，儿童抗病毒治疗中依从性差与耐药的出现和病毒学失败有着密切的关系^[12-15]。儿童的服药依从性主要取决于父母或监护人^[16]。加大对父母或监护人的健康教育，提高其对抗病毒治疗的认知水平，可以促进HIV感染儿童及时接受抗病毒治疗并保持依从性^[17]。本案例通过对母亲及其家庭进行综合评估，实施个体化的健康教育及管理模式，提供心理情感、医疗、保健等多方位的专业支持，提高患儿家庭及其成员依从性，使得感染患儿获得了规范的抗病毒治疗。截止目前患儿无漏服药物，病毒载量控制在检测线以下，CD4＋T淋巴细胞水平持续增高，生长发育状况良好。

另外，婴儿较早接受ART可能会影响其抗体检测结果^[18-20]，约50%在12周前接受ART的阳性婴儿在2岁时抗体检测结果为阴性^[21]。本例患儿出生后25天HIV抗体阳性，12月龄、20月龄、25月龄、3岁HIV抗体均为阴性，8月龄、20月龄、25月龄、3岁HIV-RNA定量检测均在检测线以下，20月龄、25月龄、3岁早期诊断结果阴性，表明该婴儿出生时体内有来自母亲被动输入的抗体，12月龄后母体自带的HIV抗体自动消失，同时早期ART可降低血液中的病毒含量。 

有报道HIV抗体血清阳转期至34月龄的HIV暴露儿童案例[22]，本例将继续追踪随访，提供相关的关怀及服务。进一步推广艾滋病感染婴幼儿的有效随访模式，对降低HIV暴露儿童死亡率、降低广西艾滋病母婴传播率及5岁以下儿童死亡率有着重要意义。

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基金项目：广西卫健委自筹课题（Z20210399）；国家科技重大专项（2015ZX10001001）；艾伯维妇幼关爱及预防母婴传播基金（2020PMTCT-S1）；广西卫健委自筹课题（Z20210350）。