肿瘤免疫治疗可以控制肿瘤的发展，也会导致出现不良反应［1］。药物治疗是把双刃剑，既能治病，亦能致病。大疱性表皮松解型药疹又称中毒性表皮松解症（TEN），属严重、罕见的急性皮肤黏膜疾病，是药疹中最严重的类型，约 85%的病例由药物诱发［2］。大疱性表皮松解型药疹是免疫治疗后出现的不良反应之一。此病发病急骤，皮疹可发展成皮损且迅速波及全身，如抢救不及时，患者可死于水电解质紊乱、感染、毒血症，甚至多器官衰竭综合征、出血等严重并发症［3］。针对该情况，应该对患者进行及时有效的治疗和护理干预，即组建MDT护理团队，由护理部牵头，肿瘤专科护士、营养专科护士、伤口造口护士、口腔专科护士、心理咨询师共同参与，为患者为患者制定个性化诊疗方案，以改善患者病情，提升生活质量[4-7]。基于此，针对本院2023年11月17日接诊1例左乳浸润性导管癌改良根治术病人经免疫治疗后发生中毒性表皮松解症的患者，对患者的护理资料予以回顾性分析，旨在总结该类疾病的护理经验。
一、病史摘要
患者女性，50岁，在2020年6月30日因“发现左乳包块3＋年，乳腺癌术后化疗后，颅内转移放疗及1周期化疗后9天，发现全身皮疹1＋天”前来我院治疗。
现病史：2020-06-30患者行左乳全切+左腋窝前哨淋巴活检术，2020-07-22—2020-10-16 行EC方案4周期化疗，2023-10月复查提示脑转移，10-18于外院行颅内转移灶伽马刀治疗，2023-10-27 —2023-11-17 行TP方案+免疫治疗2周期。
既往史：否认“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”、“肾病”等慢性疾病病史，否认“肝炎”、“结核”等传染病病史，否认其他手术、外伤史，否认输血史，否认中毒史，预防接种史不详。
家族史：否认家族性遗传病、精神病史，否认家族性肿瘤病史。
入院诊断：1．左乳浸润性导管癌改良根治术后（pT1NOMO I期）三阴型 化疗后脑转移 rTONOM1 IV期放疗后 2．中毒性表皮松解症 3．颅内继发恶性肿瘤。
二、护理评估
主观评估：发现左乳包块3＋年，乳腺癌术后化疗后，颅内转移放疗及1周期化疗后9天，发现全身皮疹1＋天。
客观评估：T:36.5℃、P:85次/分、R:20次/分、BP:121/73mm/Hg、SPO2:96%。生活自理评分50分，压力性损伤评分12分，跌倒评分35分，导管管评分2分，血栓风险评分5分，NRS评分2分，NRS2002：4分，PG-SGA：11分。
三、护理方案与护理目标
（一）创面管理：红斑消退、皮损完全愈合。
（二）感染管理：住院期间无严重感染发生。
（三）营养管理：营养指标逐步改善。
（四）心理管理：情绪稳定，安心治疗。
（五）疼痛管理：疼痛消除。
四、护理措施
（一）创面管理：伤口造口专科护士全程管理，及时评估创面情况，观察患者红斑及脓疱的变化。做好基础护理，床单元织物灭菌处理，每日定时更换，保持床单元清洁、干燥、平整。创面护理方面，根据渗液情况伤口专科护士进行不定期换药，清理坏死痂皮，嘱患者勿搔抓，避免撕脱表皮[8]。遵医嘱予以患者外用药物对症治疗。
（二）感染管理：患者入住单人病房，实施保护性隔离措施，病房定时通风，空气湿化，温湿度监测。监测体温及感染指标的变化。医护人员、患者及家属手卫生的严格落实，减少人员的探视，防止交叉感染，按照医嘱为患者使用抗生素。床单元织物灭菌处理，每日定时更换。
（三）营养管理：营养专科护士全程管理，首先进行营养评估，患者由于摄入减少、消耗增加导致低能量低钾低蛋白型重度营养不良。营养专科护士对该患者进行针对性饮食指导，制定床头营养计划单，指导进行口服营养补充，关注每日能量及蛋白质摄入情况。
（四）心理管理：由于皮疹的瘙痒、疼痛等症状难以忍受，容易反复，加之乳腺癌为癌症，患者感受到生命被威胁，容易出现焦虑、抑郁、悲观等情绪。心理咨询师携护理团队全程管理，积极和患者沟通，通过通俗的语言和患者讲解疾病的有关内容，按照患者不同时期的心理特征对其安慰、关心和鼓励，予以适当的表扬，促使其能够接受现实，树立积极对抗疾病的自信心，进而积极的配合治疗和护理工作[9]。
（五）疼痛管理：肿瘤专科护士运用三阶梯疼痛管理模式，对患者进行疼痛评估。患者入院时轻度疼痛，选用口服洛索洛芬钠止痛，教导患者按照药品说明书上的剂量和用法进行使用，并避免将不同品牌、不同剂型的药物混合使用，以防发生不必要的副作用。后期随着患者皮肤表皮剥脱，部分疱皮破损导致真皮层暴露，大量渗液导致患者疼痛加剧，选用口服吗啡止痛，鼓励患者适当运动和放松，以缓解紧张情绪；调整作息和饮食，以减轻疼痛感这有助于医生更准确地评估疼痛程度，从而调整治疗方案。同时，医护相互配合密切监测疼痛程度和药物反应，确保治疗方案的有效性和安全性。
（六）延续护理：营养专科护士、伤口造口护士、肿瘤专科护士居家指导患者饮食情况并追踪皮肤恢复情况。
五、护理评价
经过对患者落实各项优质护理措施及积极治疗后，目前患者全身皮肤大面积脱皮结痂，部分已脱落，皮肤组织未再出现渗出液，基本痊愈。患者体温正常，未发生感染。患者体重增加，BMI值在正常范围，营养风险值逐渐下降，疼痛程度逐渐降低。2023-12-26完善右上肢静脉血管彩超，右上肢静脉未见明显异常，拔除PICC置管后于今日办理出院，患者表示对本次的MDT护理团队的服务非常满意。
六、分析讨论
本次对医院接诊的1例左乳浸润性导管癌改良根治术病人经免疫治疗后发生中毒性表皮松解症的护理情况进行分析，该例患者的疾病发生时间比较久，长时间的使用免疫药物治疗，不良反应发生率较高，护理的难度也比较高，同时因而手术治疗对患者的心理造成了一定的影响，因而应该对其进行针对性的心理干预，以促进其的病情得到显著的改善。此次通过多学科协作模式，对患者进行全面的护理评估，制定个性化管理的护理方案和措施，采用全程全方位护理，加强对患者的创面管理、感染管理、营养管理、心理干预等，将其的病情进行了显著的控制，经过治疗后的随访了解，患者的病情目前处于稳定的状态，告知其定期复查，一旦发生不适及时进行相应的治疗，以全面的提升了患者的生活质量。在当今时代，全方位、全过程健康维护是大健康背景下护理作用位点。保障患者安全是实现高质量护理的关键内容，促进患者最佳康复是高质量护理的最终目标。
综上所述，对于此类患者，主要以减轻病人疼痛，减缓他们躯体、心理、社会和精神的困扰，提高患者的生活质量，保持他们良好的心态，才是我们努力的目标，给予他们更多的包容和理解，让生命更有尊严。
参考文献
[1] 赵晶.标准化皮肤护理模式对乳腺癌放疗后皮肤损害修复的效果分析[J].中国标准化,2022,(14):222-224.
[2] 符馨尹,林小茹,张纯萍.临床药师参与1例大疱性表皮松解型药疹的治疗实践[J].中国药业,2023,32,(18): 后插1-后插4页.
[3] 曹斌,曹国文.药师对大疱性表皮坏死松解型药疹患者诊治的临床思维分析[J].中国现代应用药学,2020,37(2):218-220.
[4] 杜玉敏,商莉娜,李琳,等.主动性皮肤护理联合薄荷冰片外敷对乳腺癌术后放疗患者急性放射性皮肤损伤的影响[J].现代中西医结合杂志,2022,31(05):705-708.
[5] 李萍,郝美秀,闫虹,等.支持性照顾联合系统化皮肤护理在乳腺癌患者放疗后的应用[J].当代护士(下旬刊),2022,29(01):93-96.
[6] 关徐涛,徐江雁,徐立然.多学科诊疗模式在肿瘤学临床带教中的体会[J].中国中医药现代远程教育,2020,18(12):3-6.
[7] 钟文昭,中国胸部肿瘤研究协作组,中国抗癌协会肺癌专业委员会[J].中华肿瘤杂志,2020,42(10):817- 828.
[8] 陈晓燕,许国清.一例奥沙利铂致全身痉挛患者的个案护理[J].实用临床护理学电子杂志,2020,5(24):21.
[9] 徐曼,黄洁,林惠.结构化皮肤护理管理模式在乳腺癌放疗后皮损患者护理中的应用[J].齐鲁护理杂志,2021,27(18):18-20.
