1引言
儿童夜遗尿症是指年龄≥5岁儿童平均每周至少2次夜间不自主排尿，并持续3个月以上[1]。中医学又称“遗溺”。西医学称为儿童单症状性夜遗尿。遗尿症是儿童及青少年常见疾病，如不及时治疗，会导致患儿生理心理发育和社会行为出现异常，使他们更容易产生自卑心理和逆反行为，同时会降低家庭生活质量，引发家庭矛盾。本症属于多因素疾病，所以目前单一的、纯西医或中医的治疗方法效果欠佳，且具有一定的局限性[2]。为了解决这一问题，临床上提出多种方法，其中，中医治疗技术显现出一定优势。因此，探寻有效的、患儿家庭易接受的中西治疗方法，对调整患儿的身心健康有着积极的意义。本研究选择元虚寒型儿童夜遗尿症患儿60例，分析小儿推拿配合膀胱功能训练治疗的具体效果，现报道如下。
2资料与方法
2.1材料
选择2022年11月一2023年10月我院儿科预计收治的小儿夜遗尿患儿60例。按随机数字表法将所有患儿分为对照组(30例)和观察组(30例)。要求均符合中国儿童遗尿疾病管理协作组制定的《中国儿童单症状性夜遗尿疾病管理专家共识》中的诊断标准: (1)患儿年龄≥5岁；(2)遗尿频率每周≥2次；（3）持续时间>3个月，且中医分型符合中医儿科临床诊疗指南·小儿遗尿症(修订)下元虚寒型诊断标准：以夜间遗尿为主，熟睡不易叫醒，天气寒冷时加重，小便清长，面色少华，形寒肢冷，腰膝酸软，舌质淡、苔薄白或白滑，脉沉细或沉弱。
纳入标准：(1)均符合诊断标准；(2)患儿年龄5～16岁患儿；(3) 患儿临床资料完整,能进行稳定的随访；(4) 患儿家长知晓研究内容并签署自愿参与书。
排除标准：(1)排除不符合诊断标准者；(2)病情严重需转诊至上级医院患儿；(3)合并其他系统器质性疾病患儿；(4)伴随代谢疾病的患儿；(5)对研究使用药物过敏患儿；(6)存在其他禁忌证者及拒绝参与研究者。
2.2方法
对照组：给予复方太子参颗粒为基础的治疗，疗程为3个月，以治愈为治疗终点。
治疗组：在对照组的基础上加用小儿推拿联合膀胱功能训练进行治疗。疗程为3个月，以治愈为治疗终点。（1）推拿：①取适量麻油为推拿介质②手部推拿坐位或卧位时取患儿左手，操作者以拇食两指捏住患儿拇指并由指尖桡侧推向第一反指尖关节以补脾经，捏住小指从未节指尖关节螺纹面推向指尖补肾经，频率均为每分钟200次，3min为一次，旋揉外劳宫，每次2min；③躯干推拿时取仰卧位点揉气海、关元、中极等穴，取俯卧位按揉脾俞、肾俞、次髎穴等，同时捏脊每次6～8遍，以皮肤为发红为度；④下肢推拿时令患儿坐位，以拇指按揉其足三里穴、三阴交穴。（2）膀胱功能训练：首先清晨饮第一杯清水，根据年龄确定饮水量，培养少量多次遗尿日间饮水模式，于18时前饮完一日需水量，实现水加载。其次培训患儿及家长感受尿意后进行放松训练，训练后无尿意，自由活动，仍有尿意，尿到量杯中，每天选一个有空的时间记录一次尿量即可，观察尿量变化。通过放松训练增加膀胱最大容量。告知训练期间注意事项，如忌口、晚餐进食、夜间口渴处理、夜间尿布使用、 夜间叫醒、记录夜间漏尿次数及尿量等。
2.3观察指标
（1）观察治疗组和对照组两组的治疗前后下元虚寒症候积分：主症状评分标准 0分：无夜尿；3分：每周遗尿<2次；5分：每周遗尿2～6次；7分：每晚均遗尿”。次症评分标准 0分：面色红润，唇红，精神良好，无畏寒；3分(轻)：面色稍白无光泽,唇色微红或不红,精神稍差，不喜言语,无畏寒；5分(中)：面色介于轻与重之间，畏寒介于轻与重之间；7分(重)：面色淡白，唇干色淡，形寒肢冷，腰膝酸软。
（2）记录两组治疗前后的膀胱容量、夜总排尿量、夜间尿比重、夜漏尿次。
（3）评估临床疗效，疗效评价：临床痊愈:患儿每周遗尿次数较治疗前减少>90%；显效:患儿每周遗尿次数较治疗前减少50%~90%；有效:患儿每周遗尿次数较治疗前减少<50%；无效:未达上述标准。总有效率=(临床痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数x100%。
（4）记录两组患儿在治疗期间的不良反应发生情况，主要是皮肤轻度潮红口渴、尿少等脱水表现、高血压以及复发（判定为治疗期间夜遗尿次数增加）。
2.4统计学处理
使用SPSS 25.0分析数据，计数资料和计量资料分别以（%）、（`x±s）表示，并分别进行c2和t检验，均以P＜0.05表示差异有统计学意义。
3结果
3.1下元虚寒症候积分
治疗组的主、次症状评分均低于对照组和治疗前（P＜0.05），见表1。
表1两组治疗前后下元虚寒症候评分对比（`x±s，分）
注：与同组治疗前相比，*P＜0.05
3.2相关指标
治疗后治疗组的膀胱容量、夜总排尿量、夜漏尿次数、夜间尿比重均优于对照组（P＜0.05），见表2。
表2 两组相关指标对比（`x±s）
3.3临床疗效
治疗组的总有效率显著高于对照组（P＜0.05），见表3。
表3 两组临床疗效对比（n，%）
3.4不良反应
治疗组的不良反应发生率显著低于对照组（P＜0.05），见表4。
表4 两组不良反应发生率对比（n，%）
4讨论
正常儿童18月白间控制小便2周岁夜间控制小便1周岁控制大便。对于低龄儿童来说身体机能发育不完全，排尿的控制力较差，如果睡前饮水较多，夜间排尿是正常生理现象。但是如果年龄增长之后（主要是≥5岁），夜间儿童依然夜尿频繁，就需要考虑儿童夜遗尿症的存在。此病的发生率并不低，有研究认为，夜遗尿主要为夜间尿量和膀胱容量间的不匹配，伴有夜间膀胱充盈觉醒神经控制异常[3-5]。目前较广泛认同与遗传因素、膀胱功能发育不良、夜间睡眠过深、中枢神经系统发育延迟及心理、环境等因素相关，遗尿症具有自愈倾向，在生长发育期每年约有15%的儿童夜遗尿自愈[6]。但最终仍有1%～2%儿童夜遗尿症状会持续到成年。此病对于患儿身心健康的影响很大，如不及时治疗，常给患者身心健康带来不利影响，甚至产生精神障碍、情感障碍和社交障碍等[7]所以临床上一直在研究对此病的更有效治疗中西医结合方法。比如膀胱功能训练以及排除相关因素的影响，据研究取得一定效果。
而随着人们对生活质量的追求精神及心理状态、参与社会实践活动等多方面的要求日益增高，儿童夜遗尿症得到越来越多的家庭和社会的关注。近年来遗尿症发病率呈逐年上升趋势，据统计大约有16%的5岁儿童、10%的7岁儿童和5%的11～12岁儿童患有夜遗尿。国际上对于该疾病的管理有了较为成熟的经验，并出台了相应的诊疗指南和共识。我国起步相对较晚，虽然部分专家积累了丰富的临床经验，也进行了一些科研工作，但是缺乏适用基层医院且用于儿童的统一规范的中西医结合治疗方案。本症属于多因素疾病，所以目前单一的、纯西医或中医的治疗方法效果欠佳，且具有一定的局限性。因此，探寻有效的、患儿家庭易接受的中西治疗方法，对调整患儿的身心健康有着积极的意义。特别是研究发现，此病会影响智商。国外有关专家通过系统的跟踪调查研究，发现尿床自愈晚的孩子平均智商低于正常儿童，在身体发育方面比正常儿童迟缓，长大后身高、体重平均低于正常人，容易出现泌尿、生殖等诸多心理生理问题，且多数具有一定的心理障碍如自卑、内疚、胆怯、紧张等。家长对孩子尿床的问题不可等闲视之。
中医学认为，下元虚寒遗尿症系肾气不足不能温养膀胱，膀胱气化功能失调、闭藏失调，不能约制水道而出现遗尿。复方太子参颗粒由太子参、灵芝、茯苓、山楂、麦芽、稻芽、硫酸锌、葡萄糖酸钙、枸橼酸铁铵等成份组成，方中太子参体润性和，补气生津；灵芝可以理气化瘀、滋肝健脾；茯苓具有利水渗湿，健脾和胃，宁心安神的功效；山楂、麦芽、稻芽可以助消化以及调理脾胃；适用于脾气虚弱胃阴不足的食少倦怠症。诸药合用共奏调整患儿脏腑功能、温阳化气、滋补肾源、生津和胃、健脾消食、固摄缩尿之作用。
通过推拿脾经、外劳宫、气海、关元、中极、脾俞、肾俞、次髎穴、三里穴、三阴交等穴结合捏脊，对这些经络、穴位进行刺激，可以达到调整阴阳、通理经络、畅通经脉、畅通血脉之功。
正常生理状况下，夜间垂体后叶分泌的精氨酸加压素增多，其抗利尿作用可使夜间尿量减少。而夜遗尿患儿夜间精氨酸加压素分泌大多紊乱，使夜间尿量增加，尿比重下降。据文献报道，夜遗尿患儿多因夜间尿量增多，膀胱张力过大、膀胱容量低于同龄儿童，故而发生遗尿[8-11]。通过白日水加载、夜间限水可以使夜尿减少，感受尿意后进行放松训练可以使膀胱张力减少、膀胱容量增大，故膀胱功能训练能通过减少夜尿、增大膀胱容量达到治疗夜遗尿作用。
本研究提出在口服复方太子参基础上予推拿捏脊配合膀胱功能训练的研究该方法对中医症候积分、膀胱容量、夜总排尿量、夜间尿比重、夜漏尿次数等观察其治疗效果和安全性，旨在为临床中西结合治疗儿童夜遗尿症提供有价值的参考依据，为院内探索用于儿童夜遗尿症统一规范的中西医结合治疗方案提供参考。结果显示：治疗组的主、次症状评分均低于对照组和治疗前（P＜0.05）；治疗后，治疗组的膀胱容量、夜总排尿量、夜漏尿次数、觉醒次数均优于对照组（P＜0.05）；治疗组的总有效率显著高于对照组（P＜0.05）；治疗组的不良反应发生率显著低于对照组（P＜0.05）。目前有补虚止遗汤配合耳穴治疗小儿遗尿症[12]、健脾固肾止遗方结合耳穴贴压疗法治疗小儿遗尿症[13]、推拿联合耳穴压豆治疗小儿遗尿症[14]等的临床研究的相关报道，也有单纯小儿推拿[15]、推拿联合药物[16]、单纯膀胱功能训练治疗[17]的研究，尚无小儿推拿联合膀胱功能训练等外治方法对小儿遗尿症治疗效果的研究。本次研究结果显示，外治法对于此病同样有良好效果。
综上所述，针对下元虚寒型儿童夜遗尿症的治疗，选择小儿推拿配合膀胱功能训练方法有确切的疗效，可以有效改善相关症状及膀胱最大容量等，促使病情恢复，而且不良反应较少，安全性高。
参考文献：
[1]中国儿科相关医学专家组. 中国儿童单症状性夜遗尿疾病管理专家共识临床儿科杂志, 2014, 32（10）： 970-975
[2]徐灵敏.小儿遗尿症的病因及临床防治，中国临床医生，2012，40：886-887
[3] Radmayr C, Bogaer G, Dogan HS, et al. EAU guidelines on paediatric urology[M]. Arnhen: European Association of Urology, 2018.
[4] Sinha R, Raut S. Management of nocturnal enuresis-myths and facts[J]. World J Nephrol, 2016, 5(4): 328-338. DOI: 10.5527/wjn.v5.i4.328.
[5] Ohtomo Y. Pathophysiology and treatment of enuresis: Focus on sleep[J]. Pediatr Int, 2018, 60(11): 997. DOI: 10.1111/ped.13707.
[6] 马源, 文一博, 汪玺正, 等. 河南地区婴幼儿把尿训练开始时间与排尿控制发育关系研究[J]. 现代泌尿外科杂志, 2018, 23(9): 17-20+75. DOI: 10.3969/j.issn.1009-8291.2018.09.004.
[7] Radmayr C, Bogaer G, Dogan HS, et al. EAU guidelines on paediatric urology[M]. Arnhen: European Association of Urology, 2018.
[8] Fatouh AA，Motawie AA，Abd AA，et al. Antidiuretic hormone and genetic study in primary nocturnal enuresis[J]. J Pediatr Urol，2013，9（6PtA）：831-842.
[9] Banakhar MA，Al-Shaiji TF，Hassouna MM. Pathophysiology of overactive bladder[J]. Int Urogynecol J，2012，23（8）：975-983．
[10] 邵晶晶，陈小野.小儿遗尿的主要病理是机体整体发育迟缓[J].现代中西医结合杂志，2014，23（32）：3639-3642.
[11] 赵海，林涛，李旭良，等.生物反馈和行为疗法治疗儿童原发性遗尿症的对比研究[J].中华小儿外科杂志，2013，34（8）：595-598.
[12]李颖珊，陈宏睿，罗桂平.补虚止遗汤配合耳穴治疗下元虚寒型小儿遗尿症的临床研究[J].中国社区医师，2022，38(9):75-77.
[13]温蝶梅，孙艳娜.温肾健脾推拿法替代去氨加压素结构性撤药治疗儿童单症状性遗尿症的临床研究[J].中医临床研究，2022，14(27):87-89.
[14]孙建武，孙鹏飞.推拿配合耳穴贴压治疗小儿遗尿症116例[J].实用中医药杂志，2023，39(07):1428-1429.
[15]许苗苗，许丽.推拿治疗小儿遗尿症的临床研究进展[J].中医临床研究，2022，14(24):71-73.
[16]刘辉辉.醒脾养儿颗粒结合推拿治疗小儿遗尿症的临床疗效观察[J].医学理论与实践，2020，33(17):2886-2888.
[17]唐芳政，刘亚兰，张朝霞，等.膀胱训练对原发性遗尿症伴功能性膀胱容量减少治疗的影响[J].中国现代药物应用，2020，(23):20-22.
