肉毒毒素可以选择性作用于胆碱能神经末梢的突触前膜表面受体，阻断神经肌肉接头乙酰胆碱的释放，抑制肌肉收缩，产生可以持续3~6月的化学去神经作用，有学者报道了此肉毒毒素的化学去神经可以用来治疗斜视[1]。肉毒毒素眼外肌注射治疗共同性斜视，成功率甚至与手术治疗相似[2]。以往，吴晓等[3]使用肌电图引导下，单极针样电极穿透球结膜将肉毒毒素注射到眼外肌肌腹表面，治疗了6例共同性内斜视，5例获得正位。但是，此肌电图相关设备未市场化，限制了临床应用。Hee等[4] 和汪晓瑜等[5]提出非肌电图引导下肉毒毒素注射到结膜下眼外肌肌腹周围的Tenon氏下也可以取得类似的疗效。近来，我们提出微创、实用、更精准的肉毒毒素眼外肌注射方法：眼外肌肌鞘内肉毒毒素注射，运用此方法治疗了41例共同性内斜视患者，取得了好的效果，现报告如下。
1. 研究对象和方法
1.1 研究对象
采用回顾性研究方法。分析了2017年01月至2024年03月在我院采用眼外肌肌鞘内A型肉毒毒素（兰州生物制品公司，100单位/瓶）注射治疗的共同性内斜视患者41例，其中男29例，女12例，平均年龄14.06±10.57岁。
1.2 方法
常规性裂隙灯眼前节检查、眼底照相、验光（包括睫状肌麻痹散瞳验光）等检查，分别检查术前、术后1周、1月、6月左右水平斜视度，观察眼外肌肌鞘注射肉毒毒素后眼球运动的变化，有无出现上睑下垂、垂直斜视、连续性外斜视、瞳孔散大、眼球穿孔以及全身并发症等。
纳入标准：能够配合检查、复诊的资料完整的共同性内斜视，眼球运动协调，眼球无器质性病变，双眼矫正视力相差不大于2行视力表；排除标准：有其他眼球运动异常，包括斜肌亢进、A-V型斜视、眼球后退综合征等，有其他眼外肌麻痹、眼眶骨折等所致的眼球运动受限；曾经有斜视矫正手术史等。
成功的标准：6月左右复诊时，远近斜视度检查小于等于10PD，无眼球运动障碍，无新的垂直斜视、上睑下垂等。
手术方法
12岁以下采用静脉全身麻醉，12岁或以上采用盐酸奥比卡因滴眼液（0.4%）角膜表面麻醉。同时，结膜囊点一滴肾上腺素原液，收缩结膜血管，以便能够分辨处结膜下内直肌止端的位置。手术显微镜下，鼻侧内直肌止端下方结膜2%利多卡因局部浸润麻痹，作平行角膜缘2~3mm结膜微切口，分离结膜下切口周围的筋膜组织，斜视钩钩住内直肌止端，1毫升注射器穿刺进入止端后5~8mm肌鞘内，肌鞘内注入A型肉毒毒素0.1毫升共5单位（100单位/支，用2毫升的生理盐水稀释，0.1毫升含5单位肉毒毒素），缓慢注射，注射过程控制在15~30秒，见图1，随后，结膜切口用7-0可吸收缝线缝合1针。40厘米处三棱镜交替遮盖斜视度检查小于等30PD（prism diopter，三棱镜度），行单眼内直肌肌鞘肉毒毒素注射5单位；斜视度大于30PD行双眼内直肌肌鞘肉毒毒素注射，各5单位。
统计学分析：采用SPSS22统计软件进行统计学分析，手术前后水平斜视度的变化采用配对样本T检验分析。以P<0.05认为差异有统计学意义。
图1 箭头所示为1毫升注射器左眼内直肌肌鞘内注射A型肉毒毒素5单位
2. 结果
41例研究对象中，女性12例，男性29例，平均年龄14.06±10.57岁，40cm三棱镜交替遮盖斜视度检查，手术前为41.63±14.91PD，手术后为7.33±16.38PD，手术前后变化的差异有统计学意义（P=0.000，T=11.745）。总的成功率为80.49%。急性共同性内斜视36例，先天性内斜视3例，周期性内斜视2例。
其中，注射后出现上睑下垂的有10例(24.39%)，重度的2例，轻中度8例，双眼4例，单眼6例，分别为3天至2周内出现，3月后上睑下垂均自行消失。注射后出现一过性小度数（小于8PD）垂直斜视的有3例，6月复诊时均消失。4例（9.76%）患者肉毒毒素注射后无效果，5例患者眼位正位后6月复诊时斜视复发，内斜视度数大于10PD。在9例未成功的病例中，有1例患者接受了再次双眼内直肌肉毒度数治疗，6月复诊时眼位正；有6例接受了进一步的手术治疗，2例暂未考虑再次眼外肌肉毒毒素注射或者手术治疗。所有的患者中均未出现严重的并发症：瞳孔散大、眼内炎、眼球穿孔、视网膜脱离等。
图2 A示共同性内斜视，手术前40厘米三棱镜交替遮盖检查为+50PD，B示手术后眼位正位，眼球运动协调，无眼球运动障碍。
3 讨论
肉毒毒素注射到眼外肌肌腹引起的化学去神经作用可以治疗斜视，越来越引起眼科医生的关注。Fatemah[2]报道了肉毒毒素治疗37例先天性内斜视和64例部分调节性内斜视，并且分组与眼外肌移位手术的25例先天性内斜视和51例部分调节性内斜视进行比较，随访至少6个月后，发现治疗先天性内斜视，肉毒毒素治疗组与双眼内直肌后徙组效果接近，成功率分别为40.5%和52%；部分调节性内斜视组，肉毒毒素治疗组为79.7%明显优于双眼内直肌后徙组56.9%，总结得出，肉毒毒素注射眼外肌肌腹治疗斜视，疗效可，与手术治疗相比，有创伤小、手术时间短，花费低等优点。
国内，吴晓等[3]首先使用肌电图引导下治疗共同性内斜视获得成功，此肌电图相关设备未市场化，限制了应用。目前，许多学者[6-8]认为非肌电图引导下，类似1毫升细小注射器直接将肉毒毒素注射到眼外肌肌腹周围的结膜下、Tenon氏下或者眼外肌肌腹表面可以起到3~6月眼外肌化学去神经作用，从而成功治疗斜视。温晏、宫华青等[9]提出了非肌电图引导下眼表微创法注射肉毒毒素治疗斜视取得了理想的效果，即在眼外肌止端附近作2毫米切口，钩住眼外肌止端，显微镜下将肉毒毒素注射于眼外肌止端后5mm左右的肌腹周围的结膜下后筋膜组织或肌鞘内。我们采用了类似的方法，并进一步提出将肉毒毒素注射于眼外肌肌腹附近的肌鞘内，在钩住眼外肌止端的同时尽量不过度分离结膜下眼外肌表面的肌鞘筋膜组织，保持眼外肌肌鞘的完整，将肉毒毒素注射在眼外肌肌鞘内，局部会水肿。肌电图引导下，电极穿刺针穿透结膜注射也只能注射到肌腹周围，很难保证注射到肌鞘内，避免了注射的盲目性。肌鞘内注射整个过程更加精准、安全、简单、容易掌握，同时，我们在研究中发现对于儿童、青少年眼外肌肌鞘筋膜组织相对于45岁以上的人群肥厚，易于完成眼外肌肌鞘内注射。
本研究中，治疗总的成功率为80.49%，张桂鸥等[10]运用类似的注射方法治疗急性共同性内斜视患者，并与眼外肌移位术进行对比，发现肉毒毒素注射组成功率为88.9%，与我们的成功率接近，同时与手术成功率比较并无统计学差异。在研究中，我们发现眼外肌肌鞘内注射肉毒毒素的方法安全性好，并不会出现明显严重的并发症，在注射后的3天至3月左右会出现一过性上睑下垂、小度数的垂直斜视，在注射后1月内有的患者会出现暂时性的连续性外斜视，同时有内直肌运动不足，但是3~4月渐渐变为正位。所有的患者中没有一例出现严重的并发症：眼内炎、眼球穿孔、视网膜脱离等。
我们的研究中还治疗了3例先天性内斜视患者，年龄为1~3岁，6月复诊时有2例治愈，1例内斜视度数教前改善。汪晓瑜等[5]运用非肌电图Tenon氏囊下注射肉毒毒素治疗37例先天性内斜视，6月复诊时，一次注射治愈率为61.11%（注射1.25~2.5单位组）和85.29%（注射2.5~3.75单位组），提出肉毒毒素注射治疗先天性内斜视有效地改善斜视症状，大于等于2.5单位注射效果更佳。但是，Flavio等[11]报道了肉毒毒素治疗大角度先天性内斜视的长期疗效，随访时间为28.3±7.2月时，总的成功率为6.7%，指出肉毒毒素眼外肌注射治疗可以明显减小斜视度，并不能明显减少手术可能性。蒋晶晶等[12]认为眼外肌注射肉毒毒素后，注射眼外肌与其拮抗肌会出现新的平衡，这种平衡可能维持2~3月，暂时性小度数的欠矫、过矫或者接近眼位正位时的视网膜对应可能刺激大脑融合机制发育或者重新建立，继而促进立体视功能的建立、稳定，眼位正位，达到治疗的目的。肉毒毒素治疗先天性内斜视的效果不同的医生有不同的观点，但是，肉毒毒素眼外肌注射为1~3岁的先天性内斜视的早期治疗提供了可能性，避免了早期手术治疗的风险和不确定性。
本研究也存在一些不足，回顾性研究可能存在统计学偏倚。本研究确实对照组研究，眼外肌肌鞘内注射与其他非肌鞘内注射方法有无确切的优越性，尚需要进一步研究。比如可以与结膜下注射或手术组进行对比。本研究的随访时间还不够长，肉毒毒素眼外肌注射有时效性，一般为6月左右，随着时间的推移，其对斜视的治疗效果，可能会变化，长时间、多中心、大样本的对照性观察在未来的研究中需要实施。
总之，眼外肌肌鞘内注射肉毒毒素的方法治疗共同性内斜视安全、有效，在治疗过程中有可能出现一过性的上睑下垂、小度数垂直斜视，此技术为1~3岁的儿童早期的斜视治疗提供了新的选择。
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