近年来，随着我国全面三胎政策的开放，越来越多的产妇在分娩时选择剖宫产，虽然可以帮助产妇顺利完成分娩，但是产后可出现不同程度的疼痛感，不利于产后恢复，所以产后镇痛逐渐成为人们普遍关注的一个问题。研究[1]发现，产妇由于子宫收缩痛和术后腹部切口疼痛而出现一连串的负性心理状态与生理不适感，比如烦躁、恐惧、焦虑以及紧张等，可直接影响术后睡眠和饮食，延迟康复进程，减少母乳分泌量，从而降低母婴生存质量。同时，术后若没有及时采取有效措施控制急性疼痛，持续传入有害信号可诱发痛觉敏化，使术后急性疼痛向慢性疼痛发展，而在疼痛作用下，可兴奋交感神经系统，出现诸多生理变化如精神紧张、心率加快以及高血压等，加重机体应激反应，诱发睡眠障碍，不利于产后恢复。因此，本文对剖宫产术后疼痛的原因与护理进展进行了综述，以减轻产妇疼痛感，加快产后恢复。
1. 剖宫产术后疼痛原因分析
1.1宫缩痛
一般来说，宫缩痛主要指的是子宫肌层收缩强烈而诱发的一种疼痛感，具有阵发性的特点。在产妇分娩后，子宫强烈收缩是比较正常的一个生理现象，其目的在于使产后出血减少，在2周时间内让子宫恢复至孕前大小。研究发现，在娩出胎儿后2h，子宫的收缩强度和频率逐渐下降，直到产后20h保持稳定。剖宫产术后宫缩痛作为一种内脏痛，与机体释放炎症介质、缺血、牵拉以及扩张等诸多因素有关。临床研究资料表明，剖宫产术后，聚集大量炎症介质可增加传导冲动、活化痛觉感受器，从而出现疼痛感[2]。同时，子宫的缺氧缺血也是导致疼痛较强的一个刺激因子，比如二氧化碳能够将子宫感觉传入神经激活，并且疼痛程度与浓度呈正比关系。此外，产后哺乳还能反射性增加内源性催产素，增强子宫收缩，这些有害的信号持续传入脊髓背角，经大脑感知后生成疼痛感。所以，在剖宫产术后，如果没有及时采取有效措施控制宫缩痛，则会使一些产妇不愿意哺乳，从而导致产后抑郁的发生风险增加。
1.2炎性痛
研究发现，局部疼痛的发生和发展还与炎症反应有关，并且与多种致痛物质如P物质、缓激肽以及前列腺素等，其中在子宫活动中，前列腺素是比较重要的一个介质。临床上在预防产后出血时，往往会采用米索前列醇，可导致体内堆积大量前列腺素。而前列腺素受体在子宫肌层组织中沉积，可以使催产素诱导的肌层收缩增强，并且对产生催产素受体起到一定的刺激作用。临床研究资料表明，剖宫产手术中损伤子宫肌层、内膜，可聚集大量炎症介质，导致组织肿胀，对神经末梢产生压迫而出现疼痛[3]。炎症反应还能使痛觉感受器的反应阈值降低，增强痛觉感受器的敏感性，这一过程通常被称之为外周敏化，若没有及时控制外周敏化，持续、反复传入有害信号，则会兴奋中枢神经系统脊髓后角神经元，激活N-甲基-D-天冬氨酸受体，出现中枢敏化，从而导致慢性疼痛。而剖宫产术后，若没有及时控制炎性疼痛，可诱发中枢和外周敏化，导致疼痛时间延长，所以术后通过对炎症反应进行控制，能够促进机体疼痛阈值的提高。
1.3切口痛
在剖宫产手术中，切口一般位于下腹部，以横切口为主，还有少数为竖切口，其中横切口与皮肤纹理相符，具有较小的张力，愈合速度快，且术后疼痛感较轻；而竖切口具有较大的张力，愈合较慢，且术后产生明显疼痛感。在剖宫产手术的横切口中，有两种比较常见，分别是Joel-Cohen切口和Pfannenstiel切口，其区别主要在于前者顺着颅尾方向钝性分离进入腹腔，不容易损伤周围神经；而后者利用锐器切割进入腹膜、筋膜、皮下以及皮肤等腹部各层。切口痛作为一种躯体疼痛，其中T10-L1神经支配下腹部，其走形主要为腹横肌与腹内斜肌之间的筋膜，并且腹部切口损伤神经是诱发腹部手术术后持续性疼痛比较重要的一个因素，因为损伤腹壁神经可上调并激活胶质细胞信号，对神经元进行持续刺激而导致机体疼痛。同时，切口在愈合的过程中，因为周围聚集的炎症因子较多，可对C纤维产生持续刺激而导致慢性疼痛。而剖宫产术后，因为麻醉平面消退，产妇可明显感受到切口切口带来的急性疼痛。研究发现，在剖宫产手术中，如果没有及时控制切口疼痛，则会限制患者活动，导致发生下肢静脉血栓栓塞症的风险增加，严重危害患者健康。
2. 剖宫产术后疼痛的评估方法
通常情况下，临床上在对剖宫产术后疼痛程度进行评估时，有多种多样的方法，以下几种比较常见：（1）视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS），即选择0-10cm的一把标尺，按照0-10分划分为10个等级，其中0分为无痛，1-3分为轻度疼痛，4-6分为中度疼痛，7-10分为重度疼痛，疼痛程度与得分呈正比关系。若患者主诉疼痛或者VAS评分>3分，则要根据患者的实际情况，制定针对性的干预方案，其中处理后如果缓解>5%为有效，反之为无效。根据VAS评分，能够对产妇的疼痛程度进行准确评估，还可以结合产妇的客观资料，对个性化的镇痛措施进行制定，从而减轻产妇疼痛感[4]；（2）五点口述分级评分法（5-point verbal rating scale，VRS.5），这一方法作为加拿大McGill疼痛调查表的一个组成部分，不同分级对疼痛的描述都存在着一定的区别，并且运用比较简单，患者和医务人员的接受度较高。在这一量表中，根据疼痛表现划分为5个等级，其中对疼痛不能耐受，对睡眠干扰严重，且被动体位或合并其他症状为5级；疼痛剧烈，严重干扰睡眠，且合并其他症状为4级；疼痛严重，对睡眠有影响，且采用麻醉止痛剂为3级；疼痛为中度，对睡眠有适当的影响，且要用止痛药为2级；疼痛较轻，可以忍受，且不影响睡眠和生活为1级；无任何疼痛感为0级[5]；（3）采用能够形容疼痛程度的词汇，比如不能耐受的疼痛、可怕的疼痛、阵痛、重度疼痛以及轻度疼痛等来为患者对自己的疼痛进行描述提供帮助，有助于患者将疼痛感表达出来[6]。虽然这一方法能够使患者的心理需求得到满足，但是容易受到主观因素的影响，存在一定的局限性。
3. 剖宫产术后疼痛对机体的影响
剖宫产术后疼痛带来的影响较多，主要表现在以下几个方面：（1）影响泌乳。临床研究资料表明，剖宫产术后疼痛可减少血浆泌乳素（PRL）分泌，导致母乳喂养失败；（2）影响心理健康。因为产妇缺乏对疼痛的正确认识和了解，再加上比较担心自身的病情，容易产生诸多的负面情绪如情绪低落、烦躁、恐惧以及焦虑等，可加重精神和心理负担，降低产妇睡眠质量，影响产后恢复；（3）影响自主神经[7]。临床研究资料表明，疼痛刺激能够导致内分泌紊乱，增加分解代谢，升高体温，增加耗氧量，诱发负氮平衡和高血糖，还会升高血压水平，增加心搏出量，加快心率，并且在疼痛严重的情况下，还会诱发胃肠道反应，降低消化能力，导致食欲减退、呕吐以及恶心等，增加产妇痛苦，不利于术后恢复[8]。
4. 剖宫产术后疼痛的护理方法
4.1非药物镇痛法
在剖宫产术后疼痛护理中，非药物镇痛法比较常见，有多种多样的方法：（1）心理护理。主动与产妇交流和沟通，耐心倾听主诉，对内心的真实想法进行了解，全面评估心理状态，有针对性的进行心理干预和疏导，尊重和鼓励产妇，告知其宣泄不良情绪的正确方法，使产妇心理压力减轻，并且运用简单易懂的语言，给产妇讲解剖宫产术后疼痛的相关知识，使其正视这一现象，保持稳定的情绪，放松精神，提高疼痛阈值，缓解机体疼痛感；（2）基础护理。对室内的温度和湿度进行调节，其中温度为24°C，湿度为50%-60%，打开窗户，保持空气流通，定时打扫病房卫生，尽量为产妇营造安静、舒适的一个病房环境，有助于产妇休息。同时，协助产妇合理摆放体位，一般为平卧位，待稳定生命体征后，再改为半卧位，初次离床活动时，抬高床头45°，告知产妇先从侧卧位转变为坐位，再下床活动，可以促进血液循环，预防静脉血栓；（3）音乐镇痛法。研究发现，音乐不仅可以对患者的抑郁焦虑情绪进行抑制，使患者内心压力减轻，还能营造和谐的一种氛围，有助于提高患者治疗配合度。通过在室内播放柔和、欢快的音乐，可以使产妇保持身心愉悦，使机体疼痛感减轻。
4.2药物镇痛法
在剖宫产术后疼痛产妇中，大部分为重度或者中度疼痛，在术后疼痛管理中，药物镇痛是比较重要的一个组成部分，有多种多样的方法，具体如下：（1）椎管内给药，一般有两种给药方式，分别是硬膜外腔注药镇痛和蛛网膜下腔注药镇痛，通过微量注射泵根据预置量持续给药或者间断分次给药。需要注意的是，在治疗的过程中，要加强病房巡视，对有无毒副作用进行观察如呕吐、呼吸情况等，并且操作时遵循无菌原则，从而降低硬膜外导管感染率；（2）自控止痛法（PCA），作为新型的一种疼痛治疗技术，若患者自觉机体出现疼痛感，则能够通过PCA泵自行注射预定剂量镇痛药[9]。一般来说，给药的途径有很多，比如脑室、硬膜外腔、静脉等，常见的镇痛药物有很多，包括布比卡因、舒芬太尼、芬太尼以及吗啡等，还可以联合运用两种药物镇痛，并且能够获得满意的效果，被广泛运用在产科；（3）静脉滴注和静脉注射。与肌肉注射相比，这一方法具有起效快、药物浓度高的特点，能够获得较好的镇痛效果。同时，以患者的疼痛程度为基本依据，可以对药物进入血管的速度进行调节，但是存在并发症的发生风险如尿潴留、瘙痒以及呼吸抑制等；（4）肌肉注射给药。既往临床上在对术后中、重度疼痛患者进行镇痛治疗时，肌肉注射给药是比较常见的一种方法，其常见药物有吗啡、盐酸哌替啶等，并且具有诸多的优点如起效快、使用简单等。但是研究认为，肌肉注射并不是理想的一种给药方式，由于肌肉注射具有较短的作用时间，可导致诸多并发症如神经损伤、蜂窝组织炎等，并且自我给药难度较大，存在一定的[10]；（5）口服给药。当前常见的药物种类有很多，比如阿片类、曲马多胶囊等，往往联合非甾体抗炎药物使用。虽然口服给药这一方法操作简单，并且具有较长的作用时间，但是对术后重度或者中度疼痛效果无法获得较好的效果。
5. 结束语
综上所述，在剖宫产手术中，疼痛是比较常见的一种并发症，与诸多因素有关，护理人员要正确认识剖宫产术后疼痛的作用机制，然后根据产妇的实际情况，有针对性的制定护理干预措施，以满足产妇的身心需求，减轻机体疼痛感，从而促进产后恢复。
参考文献：
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