胎盘部位滋养细胞肿瘤（placental site trophoblastic tumor, PSTT） 是起源于胎盘种植部位中间型滋养细胞的肿瘤,可继发于任何类型的妊娠，通常表现为闭经或不规则阴道流血，确诊依靠组织病理[1]。肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）是指由多种原因导致肾小球疾病引起，临床症状以大量蛋白尿、低血浆蛋白、高脂血症和全身水肿为特征的综合性疾病[2]。围手术期若未落实及时有效的诊疗或护理，会出现严重并发症。2023年12月2日，西南医科大学附属医院妇科收治1例PSTT合并肾病综合征患者，现将其围手术期护理经验报告如下。
1 临床资料
1.1 一般情况 患者女，32岁，G4P1,顺产1次，流产3次（12年前药流1次，8年前葡萄胎1次，1+年前稽留流产1次）。2023年12月2日因“闭经1+年，发现全身水肿半月”住院治疗。1+年前因“稽留流产”行清宫术，病理查见滋养细胞增生，未进一步诊治。BMI:23.6kg/m2，腹膨隆，肾区无叩痛，移动性浊音（+）。专科查体：阴道黏膜呈紫蓝色，触血阴性；子宫增大如2月孕大小，附件区未扪及肿物。阴道彩超提示：子宫肌层回声不均匀。HCG1880.15 mIU/ml，肝肾、功能异常，24小时尿蛋白定量3.354 g，CA12585.10 mIU/ml。诊断性刮宫病理提示：胎盘部位滋养细胞肿瘤。全腹增强CT提示：子宫体积增大，肌层弥漫增厚、明显强化。盆腔MRI提示：子宫弥漫性病变，腹、盆腔大量积液。取患者1+年前在外院的病理蜡块切片会诊，免疫组化符合胎盘部位滋养细胞肿瘤。诊断：1.胎盘部位滋养细胞肿瘤；2.葡萄胎术后；3.肾病综合征；4.腹水；5.低蛋白血症。
1.2 治疗及转归 成立多学科的医疗和护理团队，启动精细化的围手术期管理。行经腹全子宫切除+双侧输卵管切除术，术中见：腹腔内清亮腹水2800ml（腹水细胞学检查：未见肿瘤细胞），子宫3月孕大小。术后免疫组化：胎盘部位滋养细胞肿瘤。术后予对症支持治疗。患者存在复发高危因素，拒绝化疗，门诊随访6个月情况如下：全身水肿出院后一周完全消退，β-HCG正常，尿蛋白阴性，肝、肾功能正常，全腹增强CT、胸部CT均未见肿瘤复发。
2 护理 采取医护一体化工作模式，进行风险防范式整体护理。
2.1 术前护理 2.1.1 个体化的心理疏导，减少负面情绪。在医护一体化的工作模式下，医护人员共同参与患者的疾病管理和护理工作[3]。医护人员用通俗易懂的语言进行共情式沟通，提高了患者及家属的依从性和参与度，使患者有心理预期[4]。2.1.2 保持皮肤完整性，警惕压力性损伤。NS患者发生水肿的病理生理情况比较复杂[5]。①护士采取知信行(KAP)模式,向患者及家属讲解水肿的相关知识，使其认识到皮肤护理的重要性，积极参与皮肤护理。②护士强调皮肤护理的注意事项。③保持床单整洁和皮肤的干爽，穿柔软宽松的棉质贴身内衣裤，减少局部摩擦[6]。④个性化的饮食指导：少量多餐，主要是优质蛋白和低盐（＜3g/d）饮食[7]⑤优化液体管理，准确记录出入量，测量腹围和体重。⑥评估患者水肿情况，采取合适的体位[8]。翻身时避免暴力地拖、拉和推，防止皮肤擦伤。⑦医护人员去除透明敷料采取自下而上0°或者180°的手法，避免造成皮肤张力性损伤。2.1.3 践行加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，降低术后并发症的发生率及死亡率，使患者中、长期获益[7]。术前的健康宣教，利于术后早期进食、早期活动等ERAS项目的顺利实施[9]。术前2h摄入适量透明饮料，缓解患者术前口渴、紧张及焦虑情绪，可减少出现术后恶心、呕吐及其他并发症[7]。
2.2 术后预见性护理，预防并发症。 2.2.1 术后早咀嚼、早进食促进胃肠功能恢复。 指导其咀嚼无糖口香糖，每日4-6次，15min/次[10]。2.2.2 警惕感染前兆。 感染是肾病综合征病人常见的并发症[7]。①密切关注患者主诉、生命体征、切口敷料及全身皮肤情况。②给予头颈下垫枕抬高头部10~15°的低半卧位，利于手术创面渗出液局限在盆腔[10]。③严格执行手卫生，不以戴手套取代手卫生[11]。2.2.3 多举措预防静脉血栓栓塞症。 血栓也是威胁围术期患者安全的首要因素[5]。肾病综合征容易发生血栓、栓塞并发症，应予高度重视[7]。①尽早按摩双下肢：术后2h起，家属间歇性挤压或压迫腓肠肌，促进小腿深层的肌肉活动[12]。②评估患者身体情况后，鼓励其24h内循序渐进地离床活动。③落实气压治疗和皮下注射低分子肝素。④密切关注出入量。避免在下肢进行血管穿刺，减小对下肢静脉的刺激。⑤注意保暖，避免受凉；补充适量水分，密切观察尿量及尿色。⑥告知患者及家属异常情况的处理：如出现下肢皮肤颜色异常、皮温增高、疼痛、肿胀等不适，及时通知医护人员。
2.3 提供个体化的出院指导及延续护理服务。医护人员让患者意识到定期随访的必要性，及时提供专业咨询和心理支持。
3 小结
PSTT是一种罕见的疾病，继发肾病综合征的PSTT病例更为少见。高质量的护理干预，能降低围手术期并发症的发生率，提高术后康复质量。护理要点包括：实行个体化的风险防范式护理、健康教育、有效的心理干预，可提高患者及家属的依从性，提升患者的就医体验。本文旨在为该疾病的护理提供参考经验，未来仍需要以循证为依托，进一步完善护理方案。
参考文献
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