引言：生长发育完善的胚胎，与具有良好容受性的内膜是胚胎顺利植入的两个重要前提条件。子宫内膜在胚胎植入过程中起着关键性作用，但过薄的内膜会削弱其容受能力，影响胚胎着床和生长发育，甚至导致妊娠失败[1]。据统计，在ART中因薄型子宫内膜所致妊娠失败者约占2.4%[2]，薄型子宫内膜造成胚胎植入失败的问题不能忽视。目前界定薄型子宫内膜的阈值度尚无统一标准，学者们普遍采取ART黄体支持日或HCG给药日，超声下＜7mm或8mm的内膜厚度诊断薄型子宫内膜[3]。
1 薄型子宫内膜的现代医学认识
1.1 发病机制
研究发现[4]，反复宫腔操作造成的内膜机械性损伤，或内膜慢性炎症是导致薄型子宫内膜的主要原因，内膜功能障碍或机械性损伤会降低子宫内膜的再生活性。此外，子宫内膜厚度与年龄成反比[5]，随着年龄增加，子宫基底层细胞逐渐衰老或丧失，会阻碍子宫内膜重建，从而导致IVF-ET胚胎反复种植失败。
1.2 治疗方法
现代医学中，关于薄型子宫内膜的治疗，包括药物、手术、仿生物电刺激、宫腔灌注、高压氧以及再生医学等方式，这些方式有一定有效性，但也具有局限性，目前尚未制定统一的治疗指南，导致了其治疗的困难性。
2 薄型子宫内膜的中医学认识
近年来，IVF-ET中内膜过薄引起的胚胎移植失败问题引起了中医药领域的广泛关注，中药口服、针灸、针药结合、中西医结合等方式越来越多地应用于临床，一定程度上弥补了现代医学的不足，有助于提高薄型子宫内膜患者IVF-ET胚胎种植率，改善妊娠结局。
2.1 病因病机
中医典籍并无“薄型子宫内膜”病名记载，据其临床表现，可归入“月经过少”、“闭经”、“不孕”范畴。胞宫犹如土地，是胚胎着床发育的场所，胚胎植入胞宫，似种子埋在土壤。胞脉输送肾精以滋养胚胎，精血充足，土地肥沃，种子入土，方能发芽开花结果。反复宫腔操作，导致内膜损伤，土壤贫瘠，难以摄胎成孕。
2.2 中医内治法
中医各家对于薄型子宫内膜所致胚胎移植失败的辨证思路各有千秋，总以“肾虚”为本，首要任务是“补肾活血”[6]。
在“肾主生殖”理论指导下，杜惠兰[7]认为薄型子宫内膜以精血亏虚、胞宫失养为本，痰瘀气滞、胞脉不通为标，治以补肾养血、通调胞脉为主，兼以疏肝解郁、活血化瘀，以提高内膜厚度，改善内膜容受能力，并促进IVF-ET孕卵的着床。金哲[8]将薄型子宫内膜的发生归结为多种病变导致的肾气不足和冲任损伤，冲任血海空虚，故身体羸弱，肾中阴阳不足，故气血瘀阻，虚、瘀互壅，发为此病，治疗采取补肾、化瘀、通络之法，对病下药，随证加减，可有效增加内膜厚度，促进IVF－ET胚胎植入。王小云[9]指出，薄型子宫内膜所致RIF患者病程较长，病情复杂，核心病机是肝肾亏虚为本，瘀血阻滞为标，致使内膜失养，胚胎反复着床失败，治疗关键是养虚祛瘀，益肾填精、养血调肝以固本，活血祛瘀以逐标，从而促进内膜生长，稳固胚胎着床。王翠霞[10]认为，子宫内膜过薄，孕卵着床发育困难的关键是肾虚血瘀，与肝脾失调有关，治以补肾化瘀、疏肝健脾，主方为归肾丸，随月经周期变化加减：经期常用桃仁、川芎、鸡血藤等；经后期常用黄精、何首乌等；经间期配伍红花、牛膝、巴戟天等温阳活血药物；经前期合用肉苁蓉、淫羊藿等温肾助阳药物，能显著增加内膜厚度，改善宫腔血流灌注，促进内膜生物活性因子表达，提高内膜容受性，从而提高临床妊娠率。
2.3 针灸疗法
针灸疗法包括针刺和艾灸，是机体接受非特异性刺激，产生自身调控的一种疗法，具有调和阴阳、调节脏腑功能、疏通经络气血、提升机体免疫力的作用。针灸治疗薄型子宫内膜主要通过改善内膜形态、降低血流阻力，从而改善血液供应，促进胚胎着床[11]。
王月燊[12]用针灸治疗15例反复IVF-ET失败的薄型子宫内膜患者，治疗2个月后，发现用“标本配穴”进行针灸治疗，能促进内膜生长，有效增加RIF患者内膜厚度，调节患者焦虑、紧张情绪，最终促进胚胎植入和临床妊娠。薛红梅[13]用“通元针法”（百会、大椎、气海、关元为主穴，结合辨证和月经周期选穴）治疗37 例薄型子宫内膜所致RIF 患者，发现“通元针法”能增加内膜厚度，提高内膜容受性，促进胚胎着床，减少药物不良反应。徐金龙[14]用火龙灸治疗36例反复IVF-ET移植失败肾阳虚患者，治疗3个月后，发现火龙灸可改善内膜厚度，促进内膜生长，利于胚胎着床，从而提高IVF-ET临床妊娠率。
2.4 针药结合治疗
《千金翼方·针灸》记载：“欲为良医，必先诊脉处方，而后针灸，······，汤药攻其内，针灸攻其外。不能如此，虽时愈疾，兹为偶瘥，非医瘥也。”临床上，对于同一种疾病，尤其是慢性病、疑难病，针药同用，内外夹击，左右逢源，而病无所逃遁[15]。
高志云[16]以针药结合治疗34例IVF-ET失败的薄型子宫内膜患者，发现辨证应用中药周期疗法结合针灸治疗效果显著，可有效改善内膜厚度，提高妊娠率。杨媛[17]发现，在IVF-ET中，针药结合能有效增加内膜厚度，改善内膜下的血流，提高内膜容受性，同时将机体内环境调整到最有利于胚胎着床的状态，进而增加IVF-ET成功率。
2.5 中西医结合治疗
研究发现粒细胞集落刺激因子(G-CSF）能促进血管生成、抗细胞衰亡、抑制炎症反应、营养神经、调节免疫[18]。G-CSF在卵泡生长发育、排卵、卵巢刺激、内膜增生、胚胎着床和妊娠维持等诸多方面对女性生殖功能起重要作用[19]。G-CSF常见副作用是发烧、头痛、肌肉酸痛、关节痛、恶心等流感样症状，直接临床效应是引起外周血中白细胞数量增加，导致高凝状态，而补肾活血中药可以有效消除高凝状态，减少G-CSF的副作用。周冠伦[20]将64例IVF－ET失败薄型子宫内膜患者分为中药加宫腔注药(TCM+IP)组和宫腔注药(IP)组，TCM+IP组在月经第3天服用中药“补肾活血汤”，经净后3－5天宫腔内注射重组人粒细胞刺激因子，治疗３个月经周期，发现“补肾活血法”可有效增加肾虚血瘀型患者内膜厚度，提高胚胎植入率和临床妊娠率。
胎盘组织液是蛋白质、多肽、磷脂、类固醇激素和多糖的混合物，是从胎盘中提取，并用酸性药剂进行水解制成，富有生物学活性和渗透性。局部注入胎盘组织液，能增加巨噬细胞和T淋巴细胞活力，增加新陈代谢，促进免疫调节和损伤修复。苏文武[21]用超激光照射疗法结合穴位注射胎盘组织液治疗68例多次IVF-ET失败宫腔环境较差患者，治疗3个月后发现超激光照射疗法结合穴位注射胎盘组织液可以增加子宫血流供应，提高子宫自我修复能力，促进内膜生长，从而改变内膜容受性，大大提高胚胎细胞种植率和临床妊娠率。
3 结语
中医药能有效提高薄型子宫内膜所致RIF患者的临床妊娠率，但其病因及发病机制尚不明确，关于其诊断及治疗尚未制定统一的标准，以及中医药辨证治疗具有主观性，今后应该深入地研究其病因病机，增加中医药治疗此类患者的样本量，探讨中医药多途径治疗此病的作用机理，必要时采用多疗法联合应用，以期改善薄型子宫内膜所致RIF患者的妊娠结局。
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作者简介：
徐云姬（1996.8--），女，四川雅安人，在读研究生，成都中医药大学附属医院，中医妇科学，研究方向：中医药防治不孕症的临床研究。
