前言
近年来，随着科技技术的发展，新生儿重症监护室也大量引进了先进的技术和设备，极低出生体重儿在存活率上也显著提高。然而，极低出生体重儿由于身体各器官发育尚不完善,消化系统尚不成熟，喂养不耐受的现象屡有发生，严重阻碍早产儿的营养吸收，影响其身体的正常发育及生存质量[1]。本文主要收集、整理了近年来国内外有关于极低出生体重儿喂养不耐受的相关文献资料，对极低出生体重儿喂养不耐受的影响因素进行归纳、总结，并阐述了喂养不耐受的相关护理措施，现总结如下。
1.极低出生体重儿喂养不耐受的定义
极低出生体重儿的喂养不耐受主要表现为腹胀、呕吐、胃潴留等症状，成为新生儿科重症监护室病房较棘手的问题，关于喂养不耐受的临床诊断标准国内外尚不统一，我国《实用新生儿学》第 4版将其定义为[2]：①喂奶后出现胃食管反流，且呕吐≥3次；②胃潴留量大于喂入量的30%；③持续3天以上奶量没有上涨或反而下降；④腹胀；⑤大便潜血呈阳性；⑥体重没有上升或出生10天后每天下降超过15g。2013年，国外学者Fanaro[3]则将喂养不耐受重新定义为：新生儿肠内食物消化不良，鼻饲下胃潴留量大于喂入量的一半，且同时伴随着腹胀或呕吐，对正常的营养支持计划造成干扰。
2.极低出生体重儿喂养不耐受影响因素
喂养不耐受主要是由一种或多种因素联合作用而产生的症侯群，极低出生体重儿喂养不耐受的发生受到多种因素的影响，国内外大多报道认为早产儿出生时的体重、胎龄、喂养方式、开奶时间等不同其喂养不耐受的发生情况亦不同。任丹[4]等对医院新生儿重症监护病房接收的69例低出生体重早产儿的喂养不耐受影响因素进行分析，结果显示出生时孕周<32周的极低出生体重儿喂养不耐受发生率为51.19%，显著高于孕周>32周的18.84%，P<0.05；开奶时间<3天的极低出生体重儿喂养不耐受发生率为28.27%，显著低于开奶时间3天的48.39%,P<0.05；出生时合并有窒息、肺炎、败血症阳性、HIE或呼吸暂停等基础疾病的极低出生体重儿喂养不耐受发生率也明显高于无基础疾病新生儿的喂养不耐受发生率。卢琼芳[5]等对医院525例早产儿的喂养情况进行分析，结果显示其喂养不耐受发生率为22.67%，且使用氨基酸等胃肠外营养液的早产儿的喂养不耐受发生率明显较高，研究认为新生儿进行肠外营养支持后，极易降低进食刺激反应，导致氨基酸热卡上升，进而诱发喂养不耐受等现象的发生。
3.极低出生体重儿喂养不耐受的护理措施
3.1早期微量喂养
早期微量喂养主要是指新生儿出生后第一天即给予微量的奶水喂养，极低出生体重儿喂养时间越早，其喂养不耐受的发生率就会越低。蒋曙红[6]等对医院接收的60例极低出生体重儿随机分为对照组（出生一天后开始喂养）与观察组（早期微量喂养+腹部按摩），其喂养不耐受发生率分别为46.67%、20.00%，且观察组极低出生体重儿恢复出生体重时间明显短于对照组，其并发症的发生率也显著低于对照组，P<0.05。可见早期微量喂养联合腹部按摩，可以显著降低喂养不耐受的发生率，促进早产儿的生长发育，降低并发症的发生。
3.2持续鼻饲喂养
肠内的营养按照喂养方式的不同分为间歇性喂养与持续性喂养两种,间歇性喂养通常每间隔2~3个小时进行一次营养的支持，持续时间在15分钟以内，而持续性的喂养则通常是靠接触输液泵来完成，通过输液泵将营养液注入到新生儿的身体内[7]。临床已有大量研究证实，持续性喂养方式更适合极低出生体重儿的喂养，持续鼻饲输液喂养的新生儿喂养不耐受及院内感染发生率显著低于间歇推注鼻饲喂养，且其频繁呼吸暂停的发生率也明显下降，两组在住院天数、黄疸持续天数及体重恢复天数方面都存在一定的差异，说明持续鼻饲喂养是最适合极低出生体重儿的一种喂养方式。
3.3喂养体位
新生儿的胃通常呈现水平放置的状态，且胃肠道系统发育尚成熟，胃肠激素分泌量比较少，胃部排空较慢，一旦哭闹就会引起腹压上升，进而导致呕吐或胃潴留的发生,造成喂养不耐受现象的发生，为此采取合适的喂养体位十分关键。金嘉鋆[8]等学者通过对医院接收的极低体重早产儿的临床资料进行回顾性分析，发现不同体位的鼻饲喂养早产儿其安全性皆不一样，通常仰卧、俯卧、左侧卧和右侧卧均是新生儿喂养时最常采取的体位，采用俯卧位有利于呼吸平稳维持体温和促进胃排空，且不会增加呼吸暂停的危险性，左侧卧位不利于胃排空，如果完成喂奶之后让婴儿处于平卧的体位，反流的可能就会大增，就更加容易导致吸入性肺炎以及呼吸暂停的产生，因此我们在喂养婴儿时应更多的选择仰卧位和俯卧位。
3.4口腔护理
经口喂养是极低出生体重儿的最佳喂养途径，但由于极低出生体重儿的吸吮-吞咽-呼吸功能发育不协调，极易造成经口喂养不成功。最新研究发现[9]，对极低出生体重儿给予口腔按摩保健等护理干预，通过专业的手法按摩对新生儿的口腔相关组织及肌肉按一定的顺序进行按摩，可以显著提高口腔的生理功能，降低极低出生体重儿经口喂养失败率。陈喻萍[10]等研究也认可这一观点，其研究将医院接收的87例极低出生体重儿随机分为A组（肠内营养+口腔按摩+口腔支持）、B组（肠内营养+非营养性吸吮）及C组（肠内营养），结果显示，A组新生儿的喂养不耐受发生率为10.34%，显著低于B组与C组合 的26.67%、53.57%，且A组恢复出生体质量的时间明显短于另外二组。可见口腔按摩联合口腔支持，可以显著降低极低出生体重儿喂养不耐受的发生。
3.5母乳强化剂的应用
母乳喂养虽然具有自身独特的优势，更符合新生儿的营养需求，增强其免疫能力，但母乳中一定的蛋白质与矿物质，纯母乳喂养的极低出生体重儿无法正常从母乳中吸收足够的蛋白质与矿物质，导致生长发育缓慢，甚至引发低谢性骨病的发生，而母乳强化剂的出现，则正好弥补了这一缺陷。张李霞[11]等研究发现，母乳强化剂联合母乳喂养，不但可以有效降低极低出生体重儿喂养时感染的发生，且同时也能有效解决喂养不耐受问题，预防新生儿坏死性小肠结肠炎的发生。
3.6抚触按摩护理
临床研究发现[12]，抚触按摩时信息能够由皮肤直接传送到极低出生体重儿的大脑，促使早产儿交感神经系统兴奋，同时还会对胃肠激素产生一定的刺激，促进胃肠道的排空，避免胃潴留的发生，且还能与早产儿产生情感交流，促进早产儿的大脑发育。此外，极低出生体重儿喂养不耐受通常会导致排便不畅，而排便不畅又会进一步加重喂养不耐受现象的发生，及早对新生儿实施腹部按摩，可以有效地促进新生儿胃肠道的蠕动，提高胃肠激素水平，激发新生儿的排便反射能力，进而促进排便，缓解胃肠不耐受情况。
4.小结
综上所述，极低出生体重儿喂养不耐受的影响因素较多且较杂，了解喂养不耐受的影响因素并给予早期微量喂养、持续鼻饲喂养、喂养体位、口腔护理、母乳强化剂的应用及抚触按摩护理等预防护理措施，可以显著降低极低出生体重儿喂养不耐受的发生，缩短早产儿全肠营养的时间。通过合理喂养对改善其喂养结局，促进其生长发育具有重要意义，为此,如何使极低出生体重儿的喂养更为科学合理是未来医学研究的重点。
参考文献
[1]何丽兰,陈伟菊,徐燕芳,等.极低出生体重儿喂养耐受性与胃液pH值的观察与分析[J]. 护士进修杂志,2016,31(23):2116-2118.
[2]邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕.实用新生儿学[Ｍ].4版.北京：人民卫生出版社：2012：100-106.
[3]Fanaro S. Feeding intolerance in the preterm infant[J]. Early Human Development, 2013,89(5):S13-S20.
[4]任丹,等.低出生体重儿喂养不耐受相关危险因素分析[J].中国妇幼保健,2013,28(27):4483-4485.
[5]卢琼芳.早产儿喂养不耐受多因素回归分析及判别模型建立[J].护理实践与研究,2016,13(14):69-71.
[6]蒋曙红,王金秀,张琳.早期微量喂养加腹部按摩预防早产儿极低体重儿喂养不耐受临床观察[J].中国妇幼保健,2014,29(32):5269-5271.
[7]高红云.低出生体重早产儿两种鼻饲喂养方法的临床观察[J].首都食品与医药,2016,23(06):37-38.
[8]金嘉鋆,黄丽萍,等.不同体位鼻饲喂养早产儿的安全性比较[J].中国新生儿科杂志,2013,28(05):307-311.
[9]谢映梅，黄小英,等.口腔按摩对极低出生体重儿经口喂养表现的影响[J].齐齐哈尔医学院学报,2014,35(13):2009-2010.
[10]陈喻萍等.口腔按摩联合口腔支持对极低出生体重早产儿喂养结局的影响[J]. 护理学杂志,2013,28(03):35-38.
[11]张李霞等, 强化母乳喂养在预防极低出生体重儿感染中的作用[J]. 中国儿童保健杂志,2017,25(02):161-164.
[12]邓锦玲,等 全身抚触联合早期滴服喂养对早产儿喂养不耐受及生长发育的影响[J]. 护理实践与研究,2017,14(02):85-86.
