巨幼细胞性贫血(megaloblastic anemia, MA)是由于DNA合成受损导致细胞核分裂受到抑制而产生的造血功能障碍引发的贫血现象。有核红细胞的细胞质与细胞核的成熟度产生差异可导致巨幼细胞增大，对造血功能产生影响的同时可造成肠胃细胞组织更新速度加快。维他命B12和叶酸匮乏是阻碍DNA正常合成的主要病因，其次铜缺乏症与不良药物反应也可影响DNA合成。此外，遗传因素属于罕见的导致MA的原因之一，是由于先天染色体突变引发的多器官细胞造血功能障碍[1]。目前，MA的总体发病率仍不明确，有调查研究表明全球范围内由叶酸缺乏导致的MA的发病率约为0.06%～1.6%，且在部分处于长期营养供应不足的发展中国国家MA的普及率高于发达国家[2]。我国65岁以上老年人中MA的发生率在贫血患者中占比约为23.4%，多合并其它类型贫血。MA的临床表现包括疲劳、舌炎、舌突消失、苍白、皮肤色素沉着、神经系统病变、反射消失以及感觉丧失等多种症状[3]。
临床上对MA的诊断主要为血常规检查及骨髓细胞学检查等方式，其中血液大红细胞(MCV)>100fL是诊断MA的主要指标，患者可出现大红细胞数量增加或分布宽度(RDW)增加。此外，MA患者血液涂片检验通常显示红细胞(RBCs)形态异常，包括泪滴形细胞、卵形红细胞、过小红细胞等[4]。网织红细胞减少也是MA的临床特征之一，这是由于营养匮乏造成骨髓造血功能减退并引发全血红细胞总体比例减少，MA患者网织红细胞比例通常占比<1.19%，同时非成熟网织红细胞指数(IRF)以及中位网织红细胞数量(MRV)出现升高的现象[5]。本研究旨在探究血液红细胞及网织红细胞参数在MA的临床诊断中的应用价值，为提高MA的诊断效率提供有效的科学依据。
1 材料与方法
一般资料
回顾性分析我院于2022年6月～2023年3月收治的54例贫血患者，其中25例MA患者分为观察组，29例急性出血贫血患者分为对照组。观察组男性17例，女性8例，平均年龄(45±3.76)岁；对照组男性12例，女性17例，平均年龄(38±7.88)岁。两组年龄及性别等基本资料差异不存在显著差异(P<0.05)，具有可比性。
纳入标准：1）观察组患者符合英国国家卫生与临床优化研究所于2015年发布的《缺铁性慢性肾病相关贫血的诊断标准》[6]；2）患者承诺配合研究，并签署知情同意书；3）患者体征指标得到有效控制，无其它严重合并症；4）头脑清楚，具备基本的沟通能力。
排除标准：1）存在恶性肿瘤、严重肝肾功能障碍等疾病者；2）存在肺结核、乙肝等传染性疾病者；3）存在影响行为及认知功能的精神性疾病者；4）不具备沟通能力；5）临床资料缺失。
方法
在患者空腹8h状态下采集EDTA-K2抗凝静脉血2mL，在4h内完成血液检测程序，保持血液处于室温状态下。采用BIOBASE博科BK-600全自动生化分析仪对血液样本进行红细胞与网织红细胞参数检测。
观察指标
对比两组患者血液红细胞及网织红细胞参数：红细胞参数包括平均红细胞体积(MCV)、平均红细胞血红蛋白水平(MCH)、平均红细胞血红蛋白浓度(MCHC)、红细胞压积(HCT)、RDW-CV及RDW-SD；网织红细胞参数包括网织红细胞百分比(RET%)、网织红细胞计数绝对值(RET#)、IRF、低荧光强度网织红细胞百分比(LFR)、中荧光强度网织红细胞百分比(MFR)及高荧光强度网织红细胞百分比(HFR)。
统计学方法
采用SPSS 24.0软件进行统计学分析，计量资料采用(x̄±s)表示，采用t检验；计量资料以(%)表示，采用X2检验。P<0.05代表数值差异具有统计学意义。采用二元Logistic回归分析对与MA存在显著关联性的指标进行分析，以P<0.05作为MA的独立预测因素。
2 结果
2.1 两组血液红细胞参数对比
MA组红细胞参数MCV、MCH、RDW-CV及RDW-SD均显著高于对照组，HCT水平显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。两组MCHC水平差异不具有统计学意义(P>0.05)。见表1。
表1 两组血液红细胞参数对比(x̄±s)
2.2 两组血液网织红细胞参数对比
MA组网织红细胞参数RET%、RET#、IRF、MFR及HFR均高于对照组，差异具有显著性(P<0.05)，而LFR平均值显著低于对照组(P<0.05)。见表2。
表2 两组网织红细胞参数对比(青)
2.3 Logistic回归分析MA的预测因素
二元逻辑回归分析结果显示MCV<100 fL、MCH >35.5 pg、RDW-CV>16%、RET%>2.0、IRF>0.4和HFR(%)>1.0是发生MA的独立预测因素。见表3。
表3 Logistic回归分析MA的独立预测因素
注：*代表P<0.05，存在显著统计学差异
3 讨论
临床上将血液内红细胞数量与血红蛋白水平低于正常水平诊断为贫血，不同类型的贫血随着造成贫血病因的不同而有所区别，常见的有营养不良、急性出血、骨髓造血功能障碍等，因此低收入国家和地区成为了贫血的高发地区。常规血液检验是临床上最常用的贫血诊断方式，通过测量患者血液中血红蛋白、红细胞等参数的浓度可判断患者的贫血类型及病情严重程度，此外参考血液中维生素B12和叶酸水平可辅助判断患者病因，并给予针对性治疗[7-8]。此外，血红蛋白(Hb)水平也是贫血的诊断中重要的参考项目，正常Hb范围在120～160 g/L之间，当血清Hb值低于30 g/L时可判断为重度贫血。MA患者由于骨髓造血功能障碍造成血检结果中红细胞参数出现明显下降，同时网织红细胞参数同样低于正常水平，伴随脱氧核糖核酸水平降低[9]。针对MA的治疗方式主要为通过适量补充患者缺乏的微量元素使骨髓造血功能恢复正常，因此合理的临床诊断是保证MA治疗有效性的关键。本次研究对MA患者血清红细胞及网织红细胞参数变化进行了分析，为MA的诊断规范化提供参考。
MCV、MCH和MCHC是三项定义血红细胞大小和血蛋白水平的血常规检查参数，其中MCH为每个红细胞中血清蛋白数量，MCHC指每体积单位所包含的血清蛋白数量[MCH/MCV]。临床上认为MCV过高代表大红细胞症的发生，红细胞体积过高会导致血流中的红细胞难以穿过血管壁缝隙并输送氧气，导致患者呼吸系统出现问题。红细胞压积(HCT)正常范围为31～53%，反映了血红细胞在血管中所占比值，在贫血患者血常规检查中HCT通常出现降低，伴随MCV与MCHC的升高[10]。RDW是红细胞体积变化及分布稳定性的观察指标，当红细胞胞浆与细胞核发育不均匀时可造成RDW值异常，在贫血患者的血液中RDW-CV和RDW-SD两项指标可出现升高。正常值分别为11.5%～14.5%之间和39～47 fL[11]，由叶酸或维生素B12匮乏导致的贫血患者的血常规检查结果中RDW-CV和RDW-SD通常伴随MCV同时升高，代表大细胞不均匀程度出现加强现象。网织红细胞是红细胞从脱核至成熟期之间的过渡细胞，其过渡过程从HFR至MFR至LFR，之后发展为成熟红细胞。IRF是网织红细胞参数中极为重要的一项，它代表全部网织红细胞中未成熟细胞的比例，根据计算公式[HFR+MFR/HFR+MFR+LFR]可得出IRF的百分比值。MA患者由于骨髓造血功能出现障碍，骨髓处于刺激代偿增生状态，导致未成熟网织细胞比例升高伴随LFR比例降低，MA患者通常IRF值高于正常水平[15]。此外，骨髓合成红细胞频率过高可导致MA患者RET%和RET#随之升高。
本次研究对MA患者与急性贫血患者的血液红细胞参数进行了对比分析，观察组患者血清MCV平均值为(121.56±8.77) fL，对照组为(82.04±3.45) fL，MA患者MCV出现显著升高(P<0.05)。观察组MCH和MCHC水平分别为(42.09±1.98) pg和(356.21±0.92) g/L，对照组MCH和MCHC水平分别为(30.72±5.45) pg和(372.35±4.28) g/L，两组差异均具有统计学意义(P<0.05)。观察组HCT水平相比对照组出现明显降低，分别为(32.07±0.64)%和(41.54±1.44)%，差异具有显著性(P<0.05)。研究结果显示MA患者红细胞平均体积出现明显升高，且血清蛋白数量随之增高，但血红蛋白单位容积未出现明显差异，表明MA患者患者普遍出现了大红细胞症，且由于红细胞数量减少导致血管中红细胞容积降低，与贫血诊断的标准化指标相符。观察组RDW-CV和RDW-SD值分别为(17.23±6.54)%和(48.97±0.21) fL，相比之下对照组分别为(13.38±4.30)%和(43.45±1.67) fL，两组差异具有显著性(P<0.05)。研究结果表明MA患者RDW-CV和RDW-SD值均高于正常水平，说明患者血红细胞出现明显形态异常及发育不平衡的现象。汤俊峰等[12]发现MA可造成患者血液血红蛋白水平下降、红细胞体积增加以及红细胞分布宽度增加，结合血液涂片检查若发现异常中性粒细胞和大红细胞表征可判断为巨幼细胞性贫血，与本次研究结果一致。李柯芬等[13]的研究结果中MA患者的红细胞计数、MCH和MCHC水平显著低于对照组(P<0.05)，MCV及RDW出现显著升高(P<0.05)。该研究结果与本次研究结果存在出入，即MCH与MCHC水平出现降低趋势。通常MA患者红细胞体积增加造成对血红蛋白承载能力的增加，导致患者出现MCH升高的现象，然而由于贫血患者本身血红蛋白水平偏低，因此在病情较为严重时可能导致MCH低于正常水平。
网织红细胞参数分析结果中，MA组的IRF值为(0.61±8.02)，相比对照组的(0.22±2.03)，呈现显著升高趋势(P<0.05)。HFR、MFR及LFR三项指标对比结果发现，MA组分别为(1.46±0.75)、(8.70±3.55)和(82.93±8.25)，对照组分别为(0.72±0.66)、(6.09±4.76)和(91.07±5.53)，MA患者未成熟网织红细胞百分比显著高于对照组，而较成熟网织红细胞百分比明显降低，证明MA患者红细胞合成比率出现异常升高，进而造成早期网织红细胞比例增加。两组患者RET%和RET#检测结果对比，观察组分别为(2.57±1.21)和(0.18±0.07)，对照组分别为(1.54±0.80)和(0.07±0.11)，结果表明MA患者网织红细胞总体比例和计数相比急性贫血患者出现显著升高，证明骨髓造血功能与网织红细胞合成存在明显关联性，因此网织红细胞指数可作为MA的临床诊断的有效参考指标。官全生等[16]的研究发现MA患者的RET%显著高于对照组(P<0.01)。李丽宏等[17]的研究结果中MA组的IRF、HFR和MFR显著高于对照组，而LFR显著降低。廖莎莎等[14]的研究证明MA组的IRF和MFR平均值显著高于正常组，LFR平均值显著低于正常组(P<0.05)，与本研究结果相符。
二元Logistic回归分析结果显示，MCV<100 fL (OR= 3.769, 95% CI: 1.289～2.331)、MCH >35.5 pg (OR=4.512, 95% CI: 0.557～0.718)、RDW-CV>16% (OR=2.137, 95% CI: 0.302～0.675)、RET%>2.0(OR=2.831, 95% CI: 2.445～3.172)、IRF>0.4(OR=2.336, 95% CI: 0.493～0.718)和HFR(%)>1.0(OR=4.576, 95% CI: 1.325～1.897)与MA存在显著性关联(P<0.05)，分析结果判断为MA的独立预测因素，具有良好的临床参考价值。
综上所述，血常规检验中采用红细胞参数及网织红细胞参数作为参考指标可有效对MA进行诊断。本次研究样本数量有限，因此对研究结果的普遍性产生一定影响，为了确保相关研究的可靠性应扩大研究样本数量，提高研究的科学性。
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