贾敏教授为贵州中医药大学第一附属医院皮肤科荣誉主任医师、“全国第三批名老中医学术继承人”、“贵州省第一批名中医”、“贵州省省级管理专家”、“全国老中医药专家”学术经验继承工作指导老师、硕士研究生导师。贾敏教授从事了近40年的中医、中西医结合皮肤性病的治疗、教学、科研工作，在中医治疗皮肤疾病方面有着独到的见解和丰富的经验。她在学术上遵照“诸外必形于外”、“治外必治于内”的理念，主张在皮肤类疾病的治疗中，采用中西医结合、内外结合的方法，在治疗皮肤类疾病方面，尤其是扁平疣、白癜风、过敏性紫癜、带状疱疹等方面都有自己的特色，并且取得了很好的效果。本人有幸跟师学习，现就贾教授诊治扁平疣的临床体会和辨证分型作一简述：扁平疣属于中医学“疣”的范畴，古代称为“扁瘊”“悔气疮”。是由人类乳头瘤病毒（HPV）所引起的一种常见的病毒性赘生物。从中医的角度来看，它的病因病机为内外相合而发病，即外因责之于风热毒邪，内因责之于热毒蕴肤、肝气郁结、气血不和等。
扁平疣是一种常见的疾病，临床上常见症状是一种扁平凸起的丘疹，这种丘疹有米粒到黄豆大小，形状通常是圆形或者是椭圆形，表面光滑，质地硬，颜色通常是正常的颜色或者是浅棕色，这种疾病多是突发性的，而且数量很多，比较密集，在皮肤受损部位搔抓后会形成串珠样的排列。在各种类型的 HPV感染中，其病程呈慢性，自发性消退的比例最大，但少数病人会出现反复发作。现在西医主要通过物理治疗、抗病毒治疗、冷冻激光和化学疗法等方法来去除疣体，但是这些方法会对病人的外形造成不同程度的影响，给患者生活和社交带来不便。
一、病因病机
在现代医学中，扁平疣属于一种常见的病毒性赘生物，它是由人类乳头瘤病毒（HPV-3型）引发的。本病具有传染性，传染源一般为患者和健康带病毒者，主要由直接或间接接触传播，通过皮肤黏膜微小破损进入细胞内并复制、增殖，致上皮细胞异常分化和增生，引起上皮良性赘生物。目前西医治疗主要采用系统疗法，如抗病毒、调节免疫等药物；或者局部药物治疗，如外用阿达帕林凝胶、维A酸乳膏、咪喹莫特乳膏等药物；或者联合外用药物治疗。但疗效尚不明确，某些药物长期使用后会产生一定不良反应。扁平疣还可以做一些局部的物理治疗，比如二氧化碳激光、冷冻疗法、局部注射等。局部物理治疗具有操作起来更为便捷，精准度更高，疗效更加显著等优点，但是，在治疗的过程中，病人往往会感到比较剧烈的疼痛，并且还会有一定的创伤性。如果在后期的护理方面没有做好，就会出现色素沉着、瘢痕增生、皮肤感染等不良的结果，而且在临床上还会出现反复发作的情况。
祖国医学源远流长，各路医家对扁平疣的病因病机提出了不同的看法和理解。正如《薛氏医案》所诉：“疣属肝胆少阳经，或怒动肝火，或肝客淫气所致。”边天羽认为本病病因病机多为风毒之邪，阻滞经络，并与肝热搏于肌腠而发，治疗以疏风清热、解毒散结、养血润燥、活血化瘀为主。艾儒棣认为扁平疣的病机是外感疫疠之邪侵入机体致局部气血凝滞、痰阻而成，故其治则不离解毒散结，并指出扁平疣病位在肌肤属阳，不红不热属阴，故本病应归于半阴半阳证。也如《外科正宗》所言：“枯筋箭乃忧郁伤肝，肝无荣养，以致筋气外发。”可见，扁平疣的发病多由风热毒邪搏于肌肤而生，或怒动肝火、肝旺血燥、筋气不荣、肌肤不润所致。中医对扁平疣的治疗，主要根据患者的具体情况辨证论治，多以清热解毒、清除湿热、疏风清热、活血化瘀、健脾燥湿、疏肝理气、补益气血等为主，临证时随症加减，同时中药外洗患处可加强疗效。
贾敏教授根据历代医家对此疾病的认识，结合多年的临床实践，提出了一套从热证治疗扁平疣的方法。贾教授认为本病的病因无论外感风热毒邪，还是肝气郁滞或肝火妄动，多见热邪贯穿始终，故以清热解毒作为本病的治疗大法，遵循“热者寒之”的治疗原则，以五味消毒饮为基础方；热久伤络，络伤血瘀，故治疗中不忘化瘀，以桃红四物汤为活血化瘀基础方。本病病位虽在体表皮肤，但主要病变脏腑在肝，肝客淫气或怒动肝火或肝气郁结，皆可引起本病的发生发展，因此治法尤重调肝。陈实功在《外科正宗》指出：“枯筋箭乃忧郁伤肝，肝无荣养，以致筋气外发。”临证时多佐以疏肝理气之品，如柴胡、郁金等。结合贵州地处湿热，湿邪黏滞，最为顽固，且湿邪易凝结，故临证中多用浙贝母、夏枯草等燥湿散结之品；脾喜燥而恶湿，故常用薏苡仁以行健脾化湿之功。
二、辨证论治
（一）临床辨证
贾敏教授根据中医基本理论、历代医家见解及多年临床经验，总结出扁平疣的发病与肝关系最为密切，病因为内外两方面，外因责之于风热毒邪，内因责之于热毒蕴肤、肝气郁结、气血不和等。同时结合现代人群生活作息不规律，饮食及工作压力大，易致情志不畅、肝气郁滞等现状，临床上常辨证为热毒蕴结证、肝郁气滞证、气血不和证。可根据患者发病时间、皮疹表现、兼症及舌脉进行辨证论治。若发病时间较短，见较多淡红色皮疹、口渴、烦躁、身热、大便干结、尿黄则为热毒蕴结证；若病程较长，见棕褐色或暗红色皮疹、燥热、舌暗红可见瘀点、瘀斑，则为热蕴血瘀证；若见情志不高、时常叹息为肝郁气滞证；若面黄无华、纳呆、大便黏滞、舌苔白腻为脾虚湿盛；若见胸胁胀闷、舌暗伴有瘀斑、脉涩为气滞血瘀；若见少气懒言、面色无华、倦怠乏力、脉细弱无力，则为为气血两虚证。此外，贾敏教授在治疗中强调“三因治宜”，贵州地处西南，潮湿润泽，同时现代人嗜食辛辣炙煿易生热邪。故临床多见热毒蕴结、气滞血瘀型扁平疣，常见临床表现为：发病时间较短，淡红色或红色扁平丘疹，边界清楚，互不融合，可微痒，或不痒，常伴身热口渴、大便不畅或便秘、小便灼热，舌质红，苔黄或燥，脉数，治以“清热解毒，活血化瘀，疏肝解郁”。
（二）治疗方法
方用: 五味消毒饮合桃红四物汤加减，用法: 加水1000 mL，将药物浸泡 20 min 后，用武火煮沸，然后用文火煮30 min，如此煎煮2遍后取药液500mL，分早晚2次服用，1剂/d，1 W 为1个疗程，外洗时，煎汤内服，剩下的药液反复擦洗皮疹处，以皮损色红为度，再持续热敷，以便于药物吸收，最后予重组人干扰素ɑ2b凝胶外敷于丘疹处以抗病毒，内外合治，疗效显著。方中以紫花地丁、连翘清热解毒散结为主；金银花清热解毒、散痈消肿，蒲公英性苦能泄热、甘能解毒、寒能清热散气滞，两药清热为辅；桃仁、红花活血化瘀止痛；当归、川芎，既补血又活血；丹参祛瘀、生新、活血；因病机有热毒，热与血结则血热，用牡丹皮清热凉血、活血散瘀；白芷通经理气疏其滞”；浙贝母解毒散结、消痈开郁行滞；柴胡性升散，用以疏气行滞；郁金解郁活血；夏枯草泄火散结；薏苡仁解毒散结；柴胡、白芷疏风散邪，引诸药达体表，使阳气气血上达。
（三）随症加减
大便干结难解者可加予生大黄泻下通便；大便黏滞、苔腻、脉滑表现为湿邪凝滞者，可加予苍术、车前草燥湿；纳呆、胃脘胀满不适、呃逆频频、大便酸臭、消化不良者，可加炒麦芽、炒谷芽、神曲、鸡内金健脾消食和胃。
三、验案举隅
初诊，王某占，女，34岁，2022年11月25日就诊，主诉：额部、眼周黄褐色扁平样丘疹伴瘙痒1年余，加重1月。患者自诉1年前无明显诱因额部、眼周出现黄褐色扁平样丘疹，伴轻度瘙痒。曾在当地多家医院口服西药、外用药膏、激光治疗等，但疗效欠佳，上症反复。1月前患者无明显诱因额部、眼周黄褐色扁平丘疹逐渐增大、增多，双手背、口角出现散在或密集深褐色扁平丘疹，米粒到黄豆大小，伴瘙痒明显，自诉近期工作压力大，多有熬夜，大便干结难解，近1月3-4日一行，小便黄，平素性情急躁易怒，嗜肥甘厚腻辛辣之物，舌质暗红、苔黄腻，脉弦滑。既往无特殊。刻诊：面部、双手背黄褐色扁平样丘疹伴瘙痒，急躁易怒，舌质暗红、苔黄腻，脉弦滑。辩证分析：面部、双手背黄褐色扁平样丘疹，西医诊断：扁平疣；中医诊断：扁瘊，证型：热毒郁结、气滞血瘀证。治宜“清热解毒，活血化瘀，疏肝解郁”，中医内服以“五味消毒饮并桃红四物汤”加减。外治：煎汤内服，每晚将剩下的药液反复擦洗丘疹处，以皮损色红为度，再持续热敷，以便于药物吸收，最后予重组人干扰素ɑ2b凝胶外敷于丘疹处以抗病毒。并嘱患者清淡饮食，忌肥甘厚腻辛辣之品，忌熬夜，注意休息，保持心情舒畅。
二诊：患者诉额部、眼周、口角及双手背丘疹较前缩小、部分消退，瘙痒较前明显减轻，感身体 困重，口中粘腻，大便黏滞、舌红，苔腻、脉滑。患者病情较前好转，方药准确，根据患者现症状 及舌苔脉象，考虑有湿邪凝滞者，中药内服在原方基础上去大黄，加苍术、车前草燥湿健脾燥湿，服用7剂，外治仍以药液反复擦洗丘疹处，以皮损色红为度，再持续热敷，并予重组人干扰素 ɑ2b凝胶外敷于丘疹处以抗病毒，同时忌肥甘厚腻辛辣，勿熬夜，注意休息，保持心情舒畅。
三诊：患者额部、眼周、口角及双手背丘疹明显缩小，大部分消退，无明显瘙痒，未再诉身体困重及口中粘腻，感胃脘胀满、饭后呃逆频频，舌红，苔白腻，脉滑，根据患者症状及舌苔脉象，在原方基础上去掉赤芍、浙贝母，加神曲、鸡内金、炒麦芽消食和胃。用法同前，又续用7剂后额部、眼周、口角及双手疣体明显消退。嘱患者不要频繁搔抓，继予上药服用10余剂，丘疹全部消退，仅遗留少许浅褐色色素沉着。随访6月未再反复，色素沉着已全部消退，原皮损区肤色恢复正常。建议病人在生活中要保持良好的情绪，多运动，提高身体的免疫力，注意休息、勿熬夜，防止疾病的复发。
四、讨论
扁平疣是皮肤科常见疾病，现代医学认为其发病与乳头瘤病毒 HPV 2、3、10、26、29 及 41型感染有关，其预后及疗效与患者的自身免疫状况有密切关系。目前西医主要以局部物理疗法为主，虽能快速祛除表面疣体，但易反复发生是其治疗难点，部分患者甚至持续数年不愈，且发生于面部者影响美观，给患者社交及心理造成一定负面影响。贾敏教授在治疗扁平疣时辨证论治，根据患者病情选取五味消毒饮和桃红四物汤加减，同时结合现代药理研究，配合恰当的中医外治法，能较快控制病情，缩短病程。五味消毒饮和桃红四物汤均源于《医宗金鉴》，方中紫花地丁、连翘清热解毒为主，金银花、蒲公英清热解毒、凉血消痈为辅。石学魁等研究发现五味消毒饮能显著间接提高人体免疫功能。现代医学研究证实，桃红四物汤具有抗炎、镇痛、扩张血管、改善微循环及增加机体非特异性免疫功能的作用。通过临床观察发现贾敏教授所总结的治疗方法能有效减少病情复发，疗效确切，且中医治疗扁平疣具有安全、有效、价廉的优势，能在一定程度减轻患者经济负担和心理压力，值得我们去发掘和发展提升。
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