细菌性脑膜炎（bacterial meningitis，BM）是儿童常见的中枢神经系统疾病之一，是由各种细菌感染引起的脑膜炎症[]。主要临床特征包括发热、颅高压症状及惊厥发作等表现。如不及时治疗，儿童细菌性脑膜炎可发生严重的并发症及后遗症，其发生率高达12.3%～35.3%[]，甚至危及生命。国外研究显示细菌性脑膜炎的主要病原菌是脑膜炎奈瑟氏球菌，流感嗜血杆菌b型杆菌（Hib）和肺炎链球菌[]。在我国，随着Hib和多价肺炎链球菌疫苗开展接种以来，细菌性脑膜炎的发病率有所降低[]。通过了解儿童BM的临床特征、病原学等，做到早期发现、早期诊断、早期治疗，对于减少其病死率及神经系统后遗症发生率尤为重要。本研究回顾性分析2017年1月-2019年1月在我院儿童神经内科住院诊断的102例BM的临床资料进行总结和归纳，旨在提高临床医师对该病的认识，为早期诊治儿童BM提供相关临床依据，现将结果报道如下。
1 资料与方法
1.1研究对象
1.1.1纳入标准
选取2017年1月-2019年1月入住广西妇幼保健院儿童神经内科明确诊断BM的102例患儿纳入本研究，诊断标准参照《诸福棠实用儿科学》第八版[]。①急性起病，发热、颅高压表现（头痛、呕吐等）、惊厥、不同程度的意识障碍及不典型症状包括激惹、不安、目光凝视等。②脑膜刺激症状和阳性体征，小婴儿可表现为前囟饱满、颅缝增宽。③脑脊液检查符合细菌性改变，细胞数升高且分类以中性粒细胞为主、蛋白质含量增高、糖含量降低。④脑脊液细菌培养阳性或/和血细菌培养阳性。其中包括男63例，女39例，男女比例为1.61:1.00。中位年龄为5个月（1月-11岁）。
1.1.2排除标准
①其他病原菌感染，如真菌、病毒、结核杆菌、寄生虫等感染或非感染因素引起的脑膜炎及各种脑病。②颅脑外伤、开颅手术、脑肿瘤以及免疫系统疾病。③资料不完整，不配合完善检查。
1.2研究方法
依据患儿发病时年龄分组：其中＜3月组31例（30.4%），3月-1岁组35例（34.3%），1岁-14岁组 36例（35.3%）。收集诊断为BM的临床资料，包括患儿的一般资料：年龄、性别、临床症状、病原学及药敏等。
1.3标本采集
通过无菌采血及腰椎穿刺获取脑脊液样本。将2ml全血收集到DB血培养瓶及2ml的脑脊液收集到无菌试管中。样品立即送至检验科进行细菌培养。取阳性标本分区划线，接种于巧克力琼脂平板血平板、血琼脂平板及培养基，置35℃、5% CO2 培养箱内培养72h，分离菌株采用珠海迪尔DL－96Ⅱ型微生物分析仪进行细菌鉴定，药敏试验用最小抑菌浓度( MIC)法。
1.4统计学分析
使用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析。计数资料用例数和百分比表示，组间比较采用卡方检验或Fisher精确检验。P＜0.05提示差异有统计学意义。
2 结果
2.1一般资料
本研究102例BM患儿中，男63例，女39例，男女比例为1.61:1.00。中位年龄为5个月（1月-11岁）。＜3月组31例（30.4%），3月-1岁组35例（34.3%），1岁-14岁组 36例（35.3%）。入院前应用抗生素治疗42例（41.2%），治疗情况不详5例（5.0%）。住院时长中位数20天（10-64天），住院时长8-14天28例（27.5%），15-21天45例（44.1%），＞21天29例（28.4%）。
2.2 临 床 表 现
本研究102例BM患儿中，发热98例（96.1%），颅内高压症状67例（65.7%）， 惊厥40例（39.2%），意识障碍30例（29.4%），脑膜刺激征27例（26.5%）。三组间在颅内高压症状、惊厥、脑膜刺激征中比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。而在发热、意识障碍比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1 各组BM患儿临床表现比较[n(%)]
注：a：Fisher精确检验
2.3 血培养和脑脊液细菌病原体种类及构成
本研究102例BM患儿中，病原学阳性BM共有41例（CSF或血培养中至少鉴定出一种病原菌），其中血培养阳性率为26.5%（27/102），包括肺炎链球菌 8例，大肠埃希菌8 例。无乳链球菌 4例，流感嗜血杆菌4例，铜绿假单胞菌1例，鲍曼不动杆菌1例，斯坦利沙门菌1例。脑脊液细菌培养阳性率为25.5%（26/102），包括肺炎链球菌12例，大肠埃希菌9例，无乳链球菌3例，流感嗜血杆菌2例。所有病例中有 12 例血和脑脊液培养同时阳性，其中 6 例为肺炎链球菌，4例为大肠埃希菌，2例为无乳链球菌。见表2。
表2 BM患儿血培养及脑脊液培养病原菌分布情况
进一步对年龄与脑脊液培养阳性病原菌分布进行分析，结果显示，年龄在生后 1-3月的患儿，以大肠埃希菌为主（6/10，60.0%），其次为无乳链球菌和肺炎链球菌，均为（2/10，20.0%）；3月-1岁的患儿，以肺炎链球菌为主（5/9，55.6%），其次为大肠埃希菌（2/9，22.2%）；1岁-14岁的患儿，以肺炎链球菌为主（5/7，71.4%），其次为大肠埃希菌和流感嗜血杆菌，均为（1/7，14.3%）。见表3。
表3各组BM患儿脑脊液培养病原菌分布情况[n(%)]
3讨论
儿童细菌性脑膜炎的发生与年龄具有相关性，5岁以下儿童是高发人群，这与儿童血脑屏障发育不完善，体液免疫、细胞免疫功能不完善，对病原菌感染抵抗力及局限能力差，易透过血脑屏障有关。在临床上多表现为非特异性的症状和体征，尤其是在婴幼儿中[-]。如发热、拒食、呕吐、嗜睡和易怒等。年龄较大的儿童更可能出现呕吐、头痛和颈部强直等症状体征[]。本组病例以1岁以下婴儿为主（66/102,64.7%），与既往研究结论相似。由于儿童早期临床表现不典型，给临床诊断和治疗带来极大困难，容易造成漏诊和误诊，可能延误诊疗时机，也是儿童致残和死亡的重要原因[]。本研究发现，96.1%病例均以发热为首发症状，与其他学者研究一致[]。但儿童发热无特异性，无法提供有效的鉴别价值，因此对于儿童发热，尤以小婴儿，均因警惕BM发生的可能性，尽早完善脑脊液检查协助诊断。患儿出现颅高压症状，尤以1-14岁组明显，组间差异具有统计学意义。主要包括头痛、呕吐。婴幼儿由于前囟未闭的存在，对颅压具有缓冲作用，因此颅高压症状可不明显。而其他症状组间无统计学意义。
脑脊液检查仍是诊断细菌性脑膜炎的主要依据[]，若无腰椎穿刺禁忌症，建议在抗生素使用前尽早完善脑脊液检查。但因临床上抗生素的不规范广泛使用，导致部分病例中脑脊液检查改变不典型，检出病原菌的阳性率低以及耐药性增加。国内多项研究报道脑脊液病原菌培养阳性率为21.1%-33.6%[3][]。在本研究中的细菌性脑膜炎患儿中，脑脊液培养阳性率25.5%，有41.2％患儿在入院前明确使用过抗生素。既往研究表明，抗生素治疗可降低细菌性脑膜炎病例中脑脊液样本的阳性率[]。而病原菌的证据目前包括病原培养、涂片、抗原测定和二代测序等[]。因此建议有条件的医院，可以通过检测脑脊液微生物宏基因等分子诊断技术，提高脑脊液病原学阳性检出率，将有利于早期诊断。
以往统计显示，引起儿童细菌性脑膜炎的主要病原菌是流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌。本研究结果显示，近3年我院细菌性脑膜炎患儿脑脊液中检出的革兰氏阳性菌主要为肺炎链球菌和无乳链球菌，革兰氏阴性菌主要为大肠埃希菌和流感嗜血杆菌，与国内既往研究结果有所不同[-]。考虑与国内积极开展针对细菌性脑膜炎常见病原菌实施相关疫苗的接种有关。本研究中＜3月龄组病原菌以革兰氏阴性菌为主，主要病原菌为大肠埃希菌，占60%；3月-1岁组患儿病原菌以肺炎链球菌为主，占55.6%；在1岁-14岁儿童中，主要病原菌为肺炎链球菌，占71.4%。因此，从研究结果来看，我院3个月以下婴儿细菌性脑膜炎检出的主要病原菌为大肠埃希菌，3个月以上婴幼儿检出的主要病原菌为肺炎链球菌。这与国内部分学者研究一致[]。提示细菌性脑膜炎病原菌在不同年龄段患儿分布存在差异性，这与其在不同环境暴露有关。因此针对＜3月龄婴儿可按照革兰氏阴性菌经验性治疗，3个月以上婴幼儿可按照革兰氏阳性菌经验性治疗。但最终所有治疗方案均按照临床实际情况和脑脊液培养阳性药敏试验结果调整抗生素。
综上所述，细菌性脑膜炎仍然是一种致病性高的疾病，其发病率高，早期识别和开始使用恰当的抗菌药物对减少BM的死亡和并发症至关重要。因此临床医生必须对细菌性脑膜炎保持警惕。临床高度疑似BM患儿，腰椎穿刺是至关重要，应在广谱抗生素使用前立即进行。因本研究致病菌菌株样本量较少，在探讨具体菌种在不同年龄阶段流行病学特点时科学性有待更大样本量论证。
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