中图分类号：R726.5
痉挛性脑瘫在临床脑瘫疾病中较为常见，患儿患病诱发因素为脑部锥体束受到损伤而诱发的痉挛性表征，患儿多表现为四肢瘫痪、双下肢痉挛性截瘫等临床表征 [1]。患儿在自我发育过程中，由于脑组织自我修复功能性失效，患儿脑组织存在解刨性、固定性病损，进而诱发患儿出现持续性肌力不平衡问题，随着患儿年龄的增长，畸形会随着发育成长而变得越发严重。脑瘫患儿中有高达70%～80% 的痉挛性脑瘫疾病。患儿形体上表现出行走稳定性差、难以直立行走、足内翻、 双足跟腱挛缩畸形、跛形等。Wong 等[2]曾报道了一项临床随机对照试验研究显示：单纯康复治疗改善患者步态及肌张力的长期疗效不明显，在疾病治疗上，注射肉毒素治疗手段短期内对患儿肌张力和步态改善有着较为良好的效果，然而，肉毒素注射不仅需要反复注射，治疗疗效上也存在限制，针对低龄患儿疗效显著，而随着患儿年龄增加，疗效逐渐减弱，大龄以及成人疗效甚微。此外，长期注射肉毒素患儿还会出现抗药性， 长期运用疗效不能令人满意[3]。而且仅是康复治疗难以矫正痉挛性脑瘫所致的畸形，所以，有必要对患儿接受手选择性脊神经切除术治疗，提高治疗疗效。小儿痉挛性脑瘫手术治疗手段中，选择性腰能脊神经后根切断术（SPR）是疗效确切的一类手术治疗手段，起源于美国（1981年） [4] 。本院近期收治了2例痉挛性脑瘫患儿给予实施了选择性脊神经切除术治疗，术后围术期对患儿需重视护理干预，以保障护理效果，促进患儿的快速恢复。本研究对2例患儿围术期护理疗效进行观察，总结护理措施疗效，为相关研究人员提供临床参考依据，现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我科2023年1月1日—2023年11月1日收治的痉挛性脑瘫患者2例，其中男1例，年龄15岁，住院天数21天，患者出生时即发现肌张力高，运动发育迟缓，1岁半会坐，6岁能行走。发现骨盆倾斜、活动受限、跛行、右膝关节疼痛、左前臂外旋受限4年，外院X线示：1.右侧髋臼窝较对侧，右髋关节半脱位。患者骨盆DR示：骨盆左倾。右侧髋臼窝较对侧浅，右侧髋关节对位欠佳，右侧股骨头稍向外上移位。长期进行康复治疗，效果不佳。患者自诉右膝关节疼痛、左前臂外旋受限近1月余加重.病例2：女1例，年龄7岁，住院天数14天，患儿足月剖腹产，运动发育迟缓，一岁半会坐，入院时需要借助工具才能走路，智力发育较差，患儿2021年曾行双侧跟腱延长+双侧动脉鞘松解术，术后运动能力有明显改善。2023年5月患儿入院时双下肢力量好，肌张力明显
增高，腱反射亢进，踝阵挛较短+，完善术前检查，膀胱残余尿量两次分别测得14ML，15ML，腰椎MR示：腰椎向左侧凸。这两个患者完善检查后均在全麻下行选择性脊神经后根切断术（SPR），术后这两个患者肌张力均较前下降，予抗炎及相应胡康复治疗后顺利出院。出院后均行相关康复训练。
2 手术方法
（1）插管全麻满意后,俯卧位，抬高胸腰部，标记切口线后，常规消毒、铺巾。（2）依术前MRI定位圆锥部入路，选用腰部后正中T12～L1棘突体表投影处行后正中切口长约5cm。逐层切开皮肤、皮下及深筋膜，分离骶棘肌，暴露相应椎板，上自动拉钩。以上下开窗式咬除切开T12～L1之间相邻两个椎板的各半个椎板（两个椎板均不完全破坏其环型连续结构），骨面渗血予骨蜡止血。显露硬膜囊，切开硬膜囊。
（3）电刺激选择：丝线缝合提吊硬膜后切开，分别分离双侧腰2至骶1脊神经后根，降低麻醉深度后，将L2～S1各后根按其自然束分开成若干小束，各后根可分为5～7束。将刺激电极钩住每个后根小束，然后就可以对每个后根小束的阈值采用智能方波发生仪依次测定；在护理疗效总结中，对电刺激阈值进行观察总结判定，即：患儿下肢肌肉在受到电刺激时而产生的电刺激阈值。然后手术中，将阈值低的小束依据术前制定的切除比例进行电凝切断，将阈值高的小束进行保留。 切除比例如下：左侧（L20%,L330%,L40%，L5 50%,S165%）,右侧（L235%,L350%,L470%，L530%,S135%）。冲洗创面，清除硬膜囊内凝血块，连续缝合硬膜后，硬膜腔内注入10ml乳酸林格液以补充丢失之脑脊液。创面止血，分层缝合切口。
3 护理方法
3.1 术前护理
①强化术前心理疏导。脑瘫患儿往往在心理上或多或少都存在自卑，这主要受到自身机体行动异常，无法正常完成常人的生活自理行动等有关，同时，看待手术治疗患儿以及家长都存在紧张、担忧、害怕等不良情绪，增加了患儿不良情绪的产生。患儿术前过度的紧张、恐惧、情绪激动，患儿机体在不良情绪刺激下产生较为强烈的心理、生理应激反应，对手术麻醉和手术的开展均带来的不良影响。所以，术前护理人员应强化对患儿以及家属的心理疏导。患儿入院后，护理人员就应该强化与患儿以及家属的沟通交流，对患儿以及家属的心理状态进行清楚了解，针对患儿以及家属心理状态实际，给予针对性、专业性心理疏导，最大化改善患儿心理不良情绪，让患儿坦然面对后期的手术治疗。护理人员要强化对患儿家属对该疾病相关医学知识、手术的必要性、术后效果、风险、术前注意事项、准备工作等对进行详细讲述，让患儿家属有一个清楚了解，并向患儿家属多讲述些手术成功案例，消除患儿家属的焦虑情绪，增强治疗信心。并指导患儿家属多给予患儿安慰、关怀与鼓励，消除患儿对陌生环境的适应、对手术恐惧、紧张情绪的消除。护理人员在对患儿术前准备前，多与其进行互动，获取患儿的信任和配合，促使其能够以平静、良好的情绪对待、接受手术治疗。
②护理人员积极参与到病历研讨中去，对患儿的手术治疗方案予以全面、详细了解，能够配合医生做好对患儿的术前准备工作，并为患儿术后制定更为针对性、全面周祥的护理方案。
③术前康复训练。在手术开展前，就应该重视对患儿的康复训练，主要目的就是能够促使患儿手术后能够获得最佳疗效。针对于智力正常的患儿，需要护理人员做好对患儿术后康复训练方法的指导，让患儿提前掌握康复训练要领。术前指导患儿做卧床深呼吸、咳痰、轴线翻身等相关训练，为术后康复训练的尽快开展奠定基础。
④术前准备：患儿手术开展前，需要做多项身体全面检查，为手术的开展提供相关参考数据指标，这就需要护理人员协助患儿以及患儿家属做好术前相关检查工作，保障患儿术前检查的全面性、及时性，为手术的开展奠定基础保障。对患儿家属进行患儿术后康复训练的辅助帮助护理工作的指导工作，如：轴线翻身、腰背肌训练等。患儿进入手术室前，需要辅助患儿做好皮肤、呼吸道、肠胃道的准备护理工作。指导患儿家属术前12小时内不得饮食、6小时内不得饮水，以避免患儿在手术过程中，因呕吐而发生误吸、窒息的危险情况。术晨时间段，需要护理人员遵医嘱为患儿进行灌肠清洁，对各项护理工作内容详细记录，并与患儿做好交接工作。进入手术室前，对患儿的生命体征进行密切检测观察，并做好记录，携带病例进入手术室，并与手术人护理人员严格依据《手术安全核查制度》进行病患的交接工作。
3.2 手术后护理
①患儿全麻术后需要去枕平卧，头偏向一侧，密切监测患儿的生命体征，术后2周内患儿需要平卧位及侧卧位交替，2周后患儿可佩戴腰围在家属的陪同下慢慢半坐位或坐位，长期的卧床恢复，促使患儿活动量骤减，肠胃功能退化易出现便秘情况，此时，护理人员可以做好对患儿家属的护理指导工作，可以为患儿进行顺时针轻柔腹部，鼓励患儿进行多饮水，多食用粗纤维食物。对患儿临床表现进行密切观察，查看患儿是否存在头晕、腰痛、颈强直等临床表征。术后患儿因惧怕疼痛而拒绝翻身，容易压伤骨突部的皮肤，所以需要预防压疮发生，护士应该Q2H协助患儿行“一”字形翻身，翻身时保持脊柱轴线水平，防止脊柱扭转损伤脊髓造成截瘫，同时保持床单位整洁、干净。为避免术中过度牵拉和刺激脊髓马尾神经所致的尿潴留,对患儿进行尿管拔除时，可选择患儿膀胱充盈、有尿意感是进行操作，可以促进患儿顺利自行排尿[5]。
②加强对患儿病情观察的巡视次数，对患儿的异常情况及时发现和了解，如：存在呼吸不畅、伤口出血量大、血压骤降等异常问题，需要及时给予护理干预，并上报医生专业处理。 术后保持伤口敷料干洁若患儿出现伤口被汗液或排泄物污染，需及时对更换进行敷料更换，以防伤口感染，从而引起颅内感染。
③饮食科学指导。患儿术后需要依据恢复情况合理进行饮食的调节，术后3天内创伤反应期，患儿机体过于虚弱，肠胃功能脆弱，需要进行半流质食物的指导饮食，对患儿进行稀饭、菜汤、鲜果汁等饮食，渡过创伤反应期后，再调整患儿饮食结构， 增加营养、热量，可补充高蛋白，高维生素的食饮食护理。患儿的饮食种类应该以蛋白质、脂肪、糖类为主，它们能为患儿提供必要的能量。
④尿管的护理：做好对患儿导尿管的护理工作，保持会阴部位的干燥、清洁，防止导尿管出现压、折问题，保持通畅。患儿大便采用普通污物袋进行接大便，避免对导尿管造成污染，同时， 这样患儿痛苦小，容易接受，同时也不会影响脊椎伤口的愈合。
⑤心理护理：术后患儿因疼痛而表现得比较烦躁，作为护士，我们要经常与家长沟通，了解患儿的喜好，取得患儿的信任，消除患儿的恐惧心理，安慰患儿，或采用听音乐或者看动画片等转移患儿注意力。多鼓励及表扬患儿，引导患儿增强自信。在与患儿沟通时，应耐心、细心、语言温柔等。针对智力低下不能进行沟通的患儿，护士可以使用抚摸、眼神等方式鼓励患儿，鼓励患儿进行康复训练。
⑥饮食护理：患儿围术期需要严格控制饮食，护理人员可以为患儿制定针对性的饮食指导方案，告知患儿家属，为患儿进行烂、细、鲜、软、易消化的食物作为主食食用，禁忌辛辣、油腻等刺激性的食物。患儿的食物应色香味倶全，这样可以使食物中枢、胃液的分泌，增加患儿的食欲[6]。
3.3 手术后配合康复训练
痉挛性脑瘫患儿接受选择性脊神经后跟切断术后，能够很好的对患儿下肢运动功能进行有效改善，然而，为提高术后效果，在术后还需及时的配合康复训练。完成对患儿的手术后，并不表明患儿就能够一劳永逸的获得功能上的有效改善，很大一部分患儿还存在畸形复发的情况，由此表明，强化对患儿术后康复训练指导，鼓励患儿坚持术后的康复锻炼，在长期、规范的康复训练下，能够帮助患儿实现肢体功能的最大程度改善，提高治疗效果。 选择性脊神经后根切断术（SPR）对痉挛性脑瘫肌张力的降低效果比较肯定，术后康复治疗有助于提高运动功能[7]。术后早期，需要对患儿进行被迫运动和按摩，帮助患儿消肿止痛。术后3天后，患儿疼痛减轻就鼓励其做一些自主性康复锻炼，慢慢循循渐进的进行肌肉按摩，主动或被动练习伸肢与屈肢，背伸躁关节等功能锻炼。术后3周转我院脑瘫康复科训练。
3.4 出院指导
患儿康复出院后，需要医护人员强化对患儿的出院指导宣教。指导患儿家属回家后坚持每天对患儿进行康复锻炼，强化对患日常饮食的健康指导，加强营养，增强体质，多在家庭照顾中估计患儿的心理感受，给予多一些的关怀、耐心和帮助，鼓励患儿要坚持不懈的努力康复锻炼。遵医嘱定期回医院复查，更好的对患儿病情进行监测和及时干预治疗。
4 讨论
脑瘫是一种终身性致残疾病，对患儿的身体机制带来严重运动障碍，让患儿终身处于身体残疾状态，对患儿的身心都是打击。同时，患儿疾病现状对一个家庭来说也增加了经济负担和精神痛苦，对社会也带来系列问题。在儿童矫形外科中，对痉挛性脑瘫所致的足畸形、下肢畸形等都是常见矫正病例。对严重痉挛型患儿开展手术治疗后，还需强化对患儿围术期的护理干预与康复训练指导，以促进患儿术后肢体功能的最大化改善，提高术后疗效，提高患儿生存质量，减轻家庭和社会负担。
参考文献
[1]胡淑珍,尹宏伟,阮雯聪,等.悬吊训练对痉挛型脑瘫患儿平衡功能和粗大运动功能的影响[J].中华物理医学与康复杂志,2020,42(11):1011-1013.
[2]Wong AM,Pei YC,Lui TN,.Comparison between botulinum toxin type A injection and selective posterior rhizotomy in improvinggait performance in children with cerebral palsy[J].J NeurosurgPediatr,2005,102(4):385-389.
[3]徐杰,徐林,曾杰,等,选择性脊神经后根切断术改善脑瘫患者下肢功能的研究进展中国骨伤2020年5月第33卷第5期
[4]徐林,刘小林,李贵涛,等9第二届全国脑瘫GAT与康复研讨会纪要9中国矫形外科杂志,1997,4:444-446
[5]麻春英陶建双贾玉梅护理干预预防痉挛性脑瘫术后尿潴留[J].当代护士·第5期
[6]林杰10例小儿痉挛性脑瘫SPR术后护理体会[J]青岛医药卫生1997,29(2):100.
[7]张毅李智勇黄东锋卓大宏SPR术及康复治疗对痉挛性脑瘫患者的姿势及行走能力的影响[J].中国康复2000.第15,(3);138-140
[8]李丽芬痉挛性脑瘫肢残矫形围手术期护理[J].中外医疗2013,9(140):102.
