引言
运动性横纹肌溶解症（ER）是一种由短时间内的高强度肌肉活动引发的临床综合征，此状况导致横纹肌细胞缺血、缺氧而发生破坏。随着细胞膜破裂，大量肌红蛋白、肌酸激酶等物质释放到细胞外液和血液循环中，继而通过尿液排出，引起代谢紊乱或脏器功能损害。ER的主要临床表现包括肌肉疼痛、乏力和深色尿，可能伴有头痛、呕吐、发热等症状，严重时还可能导致急性肾损伤或多器官衰竭。
中医对ER的诊治主要从太阴脾气不足的角度入手，取得了一定的疗效，但这种方法可能过于片面。沈宗国教授，一位拥有超过五十年临床经验的福建省名老中医，提出了一种结合中西医的治疗方法，取得了显著的效果。沈教授依据经典古籍，特别是开阖枢理论，来指导ER的辨证施治，通过运用桂枝新加汤加减法取得良好的疗效。
1 开阖枢的理论基础
开阖枢理论最早出现在《黄帝内经》中，用来描述气机的升降出入运转，通过三种状态—开、阖、枢—来说明。张志聪将此理论发展成六经气化学说，认为六经的核心在于经气，它是脏腑、经络、气化的统一体，通过经气的运行实现开阖枢转，从而维持人体气机的正常功能。在此理论框架下，太阳、阳明、少阳、太阴、厥阴和少阴六经各承担不同的功能，共同协作以实现气机的升降出入，保持脏腑阴阳气血的协调平衡。
通过深入理解开阖枢理论，沈教授认为这一理论能够更全面地解释疾病的发生、发展和转归之间的关系，为ER的诊断和治疗提供了详尽的指导。特别是桂枝新加汤的加减应用，显示出对ER治疗的显著效果。这种方法不仅展示了中医理论在现代医学中的应用，也强调了传统与现代医学结合的重要性。沈教授的临床经验和理论探索，为ER的治疗提供了宝贵的参考，展现了中医在解决现代医学问题中的潜力。
2 基于开阖枢理论谈中医对ER的认识
2.1太阳开与太阴开
太阳开与太阴开的理论主要针对运动性横纹肌溶解症（ER）的治疗，这一疾病的病因与过度运动紧密相关，导致体内气耗过度。《素问·举痛论》中提到，“劳则气耗”，暗示过度劳累会使体内的气大量消耗。此外，《素问·生气通天论》亦指出，过度劳累会损伤阳气和阴精。在ER的情况下，太阳的阳气不足，导致其开机功能受损，表现为发热、汗出、头痛等症状，以及膀胱的气化功能不足，表现为排尿不畅。
治疗上，需要同时开太阳和补足经气，以补助的方式来开启太阳的功能。过度运动还会直接损伤肌肉，影响太阴脾的功能，因脾主运化水谷精微以养肌肉，其损伤会导致肌肉疼痛、乏力等症状。太阴的开机不利会导致转输水谷精微功能受限，津液布达失常，脾气虚弱影响血液流动和血液的稳定，以及胃中津液壅滞，影响气机升降。
因此，治疗上需要开太阴，通过益气健脾等方法调整太阴的开机功能。太阳和太阴的开机不利相互影响，需要综合考虑治疗策略，以确保气机的正常运行和气化功能。
2.2阳明阖与太阴开
《素问·阳明脉解篇》曰：“阳明主肉”，阳明将升散在外为用的阳气收敛入里助胃肠腐熟水谷，化生气血，经太阴转输布送，充养全身，故凡五脏六腑、全身经脉、四肢百骸的气血皆出于阳明。若过度运动，过耗气血，损伤肌肉，造成阳明本气与津液均不足，致使阳明阖机不利。对于ER患者而言，阳明失于阖降，一则精血津液化源不足，形体失养，可见肌肉乏力等症，即所谓“合折，则气无所止息而痿疾起矣”；二则阳明胃气上逆，可见呕吐等症。故治疗上需注重补气血、降气逆以恢复阳明的阖降之机。
太阴为开，阳明为阖，阳明合拢阳气以化水谷，太阴转输水谷精微以荣全身，阳明输转经气需靠太阴开机畅利；而在气机方面，脾主升清，胃主降浊，太阴开需阳明阖相助，一升一降，斡旋中焦气机，故治疗上需相互兼顾。
2.3厥阴阖与少阴枢
厥阴阖藏阴血的功能在于其调节和保持血脉的平衡，通过手厥阴心包和足厥阴肝的作用，实现血脉调畅和全身得养。《素问·疾论篇》指出肝脏与身体筋膜的关系，强调了运动与血液循环的密切联系。过度运动导致气血津液的过耗和筋骨的损伤，影响到厥阴肝脏的功能，从而导致厥阴阖机不利，进一步引起气血闭藏不足，筋脉肌肉失去濡养，表现为肌肉乏力和挛急等症状。治疗应注重养阴以调节厥阴阖机。
少阴枢的功能关键在于其转枢之力，与少阴肾气的盛衰密切相关。少阴肾气的充盛能够使邪气从阴出阳，轻化疾病；相反，肾气衰弱则病情加重。《素问·生气通天论篇》提到，过度运动会损伤肾气。在ER中，肾气肾精的损伤影响少阴转枢的功能，导致水肿、畏寒、肢冷和神疲乏力等症状，与ER发展至急性肾损伤阶段的症状相对应。因此，治疗需温补肾阳、化气利水以调节少阴。
三阴的调节作用体现在少阴心主血脉的功能上，通过血脉的运转，外助太阴之开以上升外达水谷经气，内助厥阴之阖以藏阴血。少阴作为三阴之枢，其枢机的正常运转对太阴和厥阴的开阖功能至关重要，因此，治疗上需相互兼顾，确保气血流畅。
沈教授认为，过度运动不仅外伤肌肉筋脉，还内耗阳气阴精，导致各经气机的功能失调。太阳开机不利影响阳气的宣发和气化水液代谢，太阴开机不利影响水谷精微的转输和津液的布达，阳明失于阖降影响精血津液的化源，厥阴阖机不利影响阴血的藏泄，少阴转枢不利影响血脉的畅通。这一系列的功能失调导致气血不足、荣卫失调、湿浊内盛、血不循经、气机升降不利，表现为一系列临床症状如肌肉疼痛、乏力、深色尿、发热等。在急性肾损伤阶段，少阴转枢不利的症状更为严重，需通过温补肾阳、化气利水的方法进行治疗。因此，临床治疗应根据具体情况，综合考虑开太阳、开太阴、阖阳明、阖厥阴、枢转少阴的治疗策略。
3 桂枝新加汤
在《伤寒论》的第62条中，描述了一种治疗方法，用于发汗后身体疼痛，脉搏沉迟的情况，推荐使用桂枝加芍药生姜人参新加汤。这种情况指的是太阳和太阴的开机功能不利，加之过度发汗导致津液和气体耗损，进而使阴阳双方都变得更加虚弱，营血不足。太阳无法有效疏布营卫之气，太阴不能将精微物质从内部输送至表层濡养身体，阳明的化源功能受损，加上厥阴藏阴血功能不足及少阴血脉转枢功能不利，导致营气和阴血不足，脉道不得充盈，表现为身体疼痛和脉搏沉迟。
沈教授认为桂枝新加汤能够直接针对ER病症中太阳不开、太阴不开、阳明失阖、厥阴失阖、少阴枢机不利的根本病机。该方案以桂枝汤为基础，调和营卫，固外养荣，通过各种药物的性味作用，如桂枝的温通作用、芍药的敛阴和滋养作用、生姜的降逆止呕和宣通阳气作用、人参的补气养阴作用，共同作用于开启太阳太阴，调整营卫，滋养营血，促进厥阴藏阴血，转枢少阴，使得气血得以充盈，营卫得以调和，气机畅通，阴阳和谐，从而达到治愈疾病的目的。
此外，沈教授提出，根据ER患者的具体病症，桂枝新加汤可以适当加减药材。例如，对于太阴脾虚湿盛的情况，可加入茯苓、白术等以健脾祛湿；对于阳明气逆导致的呕吐，可加入半夏、紫苏梗等以理气降逆；若伴有厥阴失阖导致的剧痛和拘急，可增加白芍、甘草剂量，并加入生地、木瓜等以养阴缓急；对于太阴失开和少阴转枢不利引起的血瘀水阻和肢体肿胀，可加入益母草、红花等以活血利水。这一治疗策略体现了中医治疗的灵活性和个体化原则，通过细致调整药方组成，以应对不同症状的ER患者，实现更加精准有效的治疗效果。
4 临床验案
患者，男，18岁，以“双下肢乏力酸痛4天，加剧伴发热1天”为主诉，于2020年08月04日入院。入院前4天高强度运动后出现双下肢肌肉乏力、酸痛，未给予特殊处理，入院前1天运动后上述症状加剧，伴畏寒发热，体温最高38.5℃，汗出，头晕，口干口渴，鼻塞，流清涕，无咳嗽、咳痰，无肉眼血尿及深色尿。入院时患者双下肢酸痛乏力，右踝下部筋脉拘急，畏寒发热（体温：38℃），汗出，口干，时有脘腹胀满，情绪易紧张，纳寐尚可，小便正常，大便先干后软，舌尖红苔白腻，脉弦。查血生化：肌酸激酶7035U/L，肌酸酶同工酶72U/L，乳酸脱氢酶310U/L，肌红蛋白176.1ng/mL，谷草转氨酶117U/L，钾3.5mmol/L，谷丙转氨酶及胆红素均正常；血常规、尿常规、心电图、肺部CT未见明显异常。既往史：鼻炎病史5年，平素内服玉屏风散，近六个月偶发，已停药。西医诊断：运动性横纹肌溶解症。中医诊断：痹病（太阳失开、太阴失开为主，兼阳明失阖、厥阴失阖）（营卫不和、气阴有损、脾虚湿阻证）。中医治以开太阳、开太阴、阖降阳明、阖藏厥阴，以调和营卫、解肌退热、益气养阴、健脾化湿。方用桂枝新加汤加减：桂枝15g，白芍20g，炙甘草10g，生姜20g，大枣12枚，人参15g，茯苓15g，紫苏梗10g。水煎煮，日1剂，分早晚2次服下。同时西医给予积极补液、适当利尿、碱化尿液、保肝、护胃、监测电解质、酸碱平衡等对症支持治疗。服药1剂后热退，继服2剂后患者双下肢乏力酸痛症状明显减轻，右踝下部筋脉拘急感、汗出、口干改善，已无脘腹胀满，纳寐佳，二便调，舌淡红苔薄白微腻，脉弦，予前方去紫苏梗，继服3剂。治疗中复查肌酸激酶等明显下降，肝功能及电解质恢复正常（肌酸激酶292U/L，肌酸酶同工酶17U/L，乳酸脱氢酶178U/L，肌红蛋白35.56ng/mL，谷草转氨酶25U/L，钾4.32mmol/L）。药后诸症皆除，入院第7天痊愈出院。
按：本例青壮年患者素体太阴脾虚，高强度运动后，外伤肌肉筋脉，内耗阳气阴精，致使太阳太阴失开、阳明厥阴失阖而发为本病。太阴开机不利而无以由里达表转输水谷精微，厥阴失阖而无以阖藏阴血，致气阴不足且无以达表濡养肌肉筋脉，加之太阴失开津液不布水湿内生而留滞筋脉肌肉，故见肌肉酸疼乏力，右踝下部筋脉拘急；太阳开机不利而无以宣发布达阳气于外，营卫不和，卫失固外开合之权，腠理不密，不慎致外邪由皮毛肌腠而入，邪正相争发为热病，寒滞肌肤故见畏寒。卫气生于水谷，源于脾胃，患者素体太阴脾虚，一则生化乏源，精微不足无以上承化生阳气，太阳卫气不足，腠理不密，易感外邪；二则脾胃气机升降失调，阳明胃气失于阖降，食后常见胃胀；三则脾虚运化失职，加之情绪易紧张，厥阴肝气不畅，肝脾不和，故见大便先干后软。口干、舌尖红苔白腻，脉弦，亦为太阳太阴失开、阳明厥阴失阖，所致营卫不和、气阴有损、脾虚湿阻之征。故治以开太阳、开太阴、阖降阳明、阖藏厥阴，以调和营卫、解肌退热、益气养阴、健脾化湿。方用桂枝新加汤化裁治疗。具体乃于桂枝新加汤原方中加入茯苓以助太阴开机，增健脾化湿之功；加入紫苏梗以理气宽中，助调太阴阳明气机升降。服药3剂后患者太阳太阴已开、阳明厥阴得阖，双下肢乏力酸痛等症状及舌象明显改善，气阴得养、营卫得调、脾气得运、水湿得化，且太阴阳明气机升降得畅，已无脘腹胀满，故于前方去紫苏梗后继服3剂以巩固疗效。
5 结语
运动性横纹肌溶解症是临床常见疾病，基于开阖枢理论认识其病因病机，发现其由于过度运动，外伤肌肉筋脉，内耗阳气阴精，致使太阳开机不利、太阴开机不利、阳明失于阖降、厥阴阖之不及、少阴枢机转运不利，而致气血不足、荣卫失调、湿浊内盛、血不循经、气机升降不利而发病。采用桂枝新加汤加减治疗本病，外可开太阳，内可开太阴、阖降阳明、阖藏厥阴、转枢少阴，使气血得充，营卫得调，气机得畅，阴阳得和而病愈。
