小儿肠造口手术是肛肠先天畸形、肠坏死合并休克以及腹腔广泛感染等急腹症的常见手术方式[1]，它与成人肠造口的最大区别是临时性，一般小儿肠造口术后3～6个月待临床症状消除或缓解后即进行造口还纳术。但因患儿年龄较小，依从性较差，不配合性强等心理和生理特点，极大地增加了照护者居家期间为患儿进行造口护理的难度。并且有调查显示，照护者造口护理能力是影响造口周围皮肤的主要因素，而造口周围皮炎表现为造口周围皮肤发红、溃疡、红疹, 造口或者造口周围出现疼痛，为造口术最常见的并发症，约占36.5%[2]。其严重影响造口袋更换过程中患儿的舒适度，增加患儿的疼痛，从而导致患儿烦躁不安，啼哭不配合增加肠管脱出等其他并发症的发生率。调查显示，疼痛刺激可引发患儿生理、行为异常，进而造成其后期行为和精神改变[3] 。美国儿科学会 《新生儿操作性疼痛预防和管理》指出[4] ，应加强对新生儿操作性疼痛的评估和管理。近年来，音乐疗法在临床应用越来越广泛。有研究显示，经处理后的白噪音类似于母亲子宫中的声音，可给予新生儿一个熟悉的背景音，提高新生儿安全感、舒适感，对新生儿产生抚慰作用，具有显著的镇静效果。人类和其他哺乳动物一样，吮吸是天然的、符合生理的进食方式，吮吸对疼痛刺激有明显缓解作用[5]，大量研究证实了吮吸对新生儿的疼痛干预效果。查阅文献发现国外也有使用白噪声（white noise）［6］或非营养性吸吮[7](non⁃nutritive sucking，NNS)来减轻新生儿疼痛的文献报道，但多为单一干预方式，本研究旨在探讨白噪音+非营养性吮吸两者联合干预减轻肠造口患儿在更换造口袋时操作性疼痛的临床研究。现报道如下。
一、对象与方法
（一）研究对象：方便抽样选取北京市某三级甲等儿童医院儿童外科2021年7月至2022年7月入住的肠造口患儿为研究对象。纳入标准：（1）行临时性肠造口术未行肠造口还纳术；（2）年龄0-60天；（3）听力筛查正常；（4）自愿参加，签署知情同意书。排除标准：（1）因原发疾病严重或早产极低出生体重等原因；（2）合并心、肝、肾等其他重要脏器障碍患儿；（3）重复住院，资料不全患儿。本研究纳入110例肠造口患儿，根据随机数字表法分为对照组、联合组（白噪音+非营养性吮吸），各 55 例。两组患儿年龄、性别、胎龄等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究通过本院伦理委员会批注。
肠造口患儿一般资料（表1）
（二）方法：
1.干预方法
1.1对照组 给予常规轻拍安抚法，操作前1h完成哺乳，操作前30min没有其他疼痛刺激，检查尿布是否干燥，操作时确保病房内无其他患儿啼哭等。
1.2 干预组
1.2.1建立全程护理干预团队：包括从事造口伤口专业的主任护师1 名、工作10年以上的造口治疗师2名、5年以上工作经验的小儿普外科专科护士4名，共7名。护理记录人员由专科护士担任并接受统一培训，以清楚地了解该研究目的方法，并能正确而熟练地执行记录以配合得到要求的参数。由主任护师和造口治疗师查阅大量相关文献并依据临床经验根据不同肠造口患儿具体情况制定方案侧重点及相关档案。干预实施过程采用一对一跟进，规定由同一名造口治疗师及两名专科护士完成患儿从入院到出院的护理干预过程，以便完全了解患儿及照顾者基本情况，并根据其具体情况采用最适宜的护理方案。
1.2.2在对照组基础上给予白噪音联合非营养吮吸干预方法。挑选适合患儿的奶嘴，引导患儿对奶嘴进行非营养摄入式吸吮练习。安抚奶嘴消毒备用，在操作开始前给予患儿口中放置安抚奶嘴[8]，操作过程中保证安抚奶嘴在患儿口中，但不吸入任何液体。直至操作结束后。开展非营养吸吮干预前，对患儿的心率、血氧饱和度、呼吸频次等指标开展多维度的监测，一旦察觉到患儿出现刺激性呛咳、呼吸加快、口唇紫绀等表现，立即暂停操作。以Orchard Enterprises 专辑中的“Colic Baby:White Noise forBabies”作为白噪声声源［9］，这张专辑是纽约Orchard Enterprises公司推出的，设计者是Harvey Karp，该设计者在研究孕妈子宫内噪声的基础上研制该专辑，旨在促进“最幸福的婴儿”。近年来，国内外研究人员广泛地把它用于肠绞痛及其他疾病儿童的疼痛护理[10]。外响播放器及白噪音来源由护理团队统一提供，确保同一音源，同一设备。以免因设备及音源产生数据误差。将外响播放器消毒后置于距患儿 30 cm 处，音量控制在 50-55 dB，操作前开始播放，直至操作结束后。
1.3数据记录：造口袋更换过程中由护理记录人员使用血氧监护仪分别在操作前1 min、操作开始后1min、结束后 1 min 记录患儿心率与血氧饱和度，并在3个时点上对患儿行为指标与情境指标打分，综合心率，血氧饱和度值在3个时点上取均值进行PIPP-R总分记录。整个操作过程均由记录员进行录像，通过回放的方式进行数值的录入。
2.评价指标：（1）使用早产儿疼痛评估量表（PIPP-R）进行评价［11］，包括生理指标（心率和血氧饱和度）、行为指标（皱眉、挤眼、鼻唇沟加深）和情境指标（胎龄和行为状态），共7个条目，总分21分，≤6分表示轻度疼痛或无疼痛，7-12分表示中度疼痛，>12 分表示重度疼痛。（2）两组患儿啼哭时长的情况。患儿出现啼哭声音记录为啼哭，未出现啼哭声音或只有疼痛表情未有啼哭声均为未啼哭。记录起止时间为操作前1min至操作结束后1min。（3）两组患儿痛苦面容时长的情况。指操作前1 min至结束后 1 min 患儿持续出现痛苦面容的总时长。
3.统计学方法：应用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，定性资料以例数表示，采用 χ2检验，定量资料采用均数±标准差（x±s）表示，多组间不同时间比较采用重复测量方差分析。以 P<0.05 为差异有统计学意义。
二、结果
1.两组患儿PIPP⁃R评分比较：两组患儿操作前PIPP⁃R评分无统计学意义（P> 0.05）。对照组患儿操作开始1min、操作结束后1minPIPP⁃R评分均高于联合组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2
2.两组患儿啼哭时长比较：联合组患儿啼哭时长低于对照组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2
3.两组患儿痛苦面容时长比较：联合组患儿痛苦面容时长低于对照组，差异均有统计学意义（P＜ 0.05）。见表2
表2
注：F时间=1248.701，P<0.001；F时间与组别=525.648，P<0.001
三、讨论
本研究显示，白噪音联合非营养性吮吸可降低造口患儿在更换造口袋时操作导致的疼痛。此结论与任向芳[12]等人所报道一致。疼痛作为第五大生命体征，不仅仅是一种不适的主观感受，更是一种感受、情感、认知和行为的综合反映过程［13］。儿童对于疼痛具有一定的记忆力，换造口袋时产生的操作性疼痛可能改变儿童生命体征，行为状态及其他近期效应，长期下去则可能造成儿童行为发育迟缓以及情感认知紊乱，成年以后社会表型发生变化等远期效应。 因为生命早期正是神经系统发展的关键阶段。儿童神经系统发育不全，疼痛知觉较灵敏、持久[14],较易造成不良后果。所以，白噪音+非营养性吮吸对减轻患儿更换造口袋时操作性疼痛研究非常有必要。
综上所述，白噪音+非营养性吮吸可减轻肠造口患儿在更换造口袋时产生的操作性疼痛并减少患儿啼哭时长，降低患儿出现痛苦面容的时长及缓解照护者的焦虑感。本研究可有效避免患儿因哭闹而导致肠管脱出、降低患儿因不配合性从而增加照护者造口的护理难度。该研究有不足之处，因纳入的样本不多，在研究中有一定的局限性，在以后的研究中还需要进一步增加样本量并逐渐完善该项研究。
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
参考文献
[1] 李师,朱丽辉,孙瑛,等. 结构-过程-结果三维质量评价模式在小儿肠造口出院延续护理中的应用效果. 中华现代护理杂志,2021,27(36):4978-4982.
[2] 陈劼,赵锦.肠造口患儿造口周围皮肤损伤现状及影响因素调查[J].护理学杂志,2017,32(20):36-39.
[3] Sezici E ,Yigit D .Comparison between swinging and playing of white noise among colicky babies :a paired randomised controlled trial[J] .J Clin Nurs ,2018 ,27 (3-4) :593-600 .
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[5]CRUZ M D,FERNANDES A M,OLIVEIRA C R.Epidemiology of painful procedures performed in neonates:a systematic review of observational studies[J].Eur J Pain,2016,20(4):489-498.
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