据报道，随着人们健康意识提高、经济水平改善以及高分辨率超声的发展，使甲状腺微小乳头状癌（papillary thyriod microcarcinoma，PTMC）的被检出率上升[1]，2015 年美国甲状腺协会指南（American Thyroid Association，ATA）指出积极监测（ active surveillance，AS）是PTMC 患者的一种替代疗法，AS是用定期随访的方式来监测及评估未经治疗疾病的变化，若监测过程中发现甲状腺肿瘤直径增大或出现淋巴结转移则需把治疗方式由AS更换为手术切除，这类患者不仅承受了AS过程中的焦虑、抑郁或紧张的心理压力，还要经历手术后可能会出现的“喉返神经损伤、暂时性声带麻痹，甲状旁腺功能减退以及颈部瘢痕”等生理上的不适[1]，多重打击使经历两种治疗方式转化的这类患者产生复杂的心理变化，对医护的治疗决策产生怀疑，加剧了医患矛盾。
1.对象与方法
1.1研究对象 本研究采用目的抽样法，以信息饱和为标准。选取2021年3月-2022年10月在西安市某三甲医院确诊为甲状腺乳头状癌且进行甲状腺切除手术的16名患者，研究人员采用面对面的方式告知患者研究的目的及方法，最后13名患者同意接受采访，3名患者拒绝受访。入选标准：①此次住院前已被确诊为PTMC且经过至少2年的AS；②监测过程中遵医嘱定期检查；③因各种原因而最终转为手术治疗；④年龄≥18岁有正常认知能力；⑤知情同意自愿参加。排除标准：①有精神异常及智力障碍者；②合并严重并发症和其他严重疾病者；③拒绝参加调查者。
1.2.资料收集及分析方法
本次质性研究通过面对面的半结构访谈方式进行资料收集，正式的访谈流程如表1所示。
表1甲状腺微小乳头状癌由积极监测转为手术切除后心理状态变化的正式访谈流程
2.结果
通过对13名患者进行访谈，得出PTMC患者从AS转换为手术切除后的心理状态变化相关主题包括：患者确诊PTMC的途径；患者确诊PTMC后的状态；患者对积极监测的感受；患者转为手术治疗的原因及需求；患者手术治疗后的感受。
2.1患者确诊PTMC的途径
患者确诊PTMC时大多数是无症状且偶然发现的。患者1：“我是吃饭的时候总感觉咽的时候有点难受，而且声音也有点变了，想着可能是感冒，年龄也比较大，就没在意，后面医院做检查，然后才发现是得这种病了。”患者3：“我陪我家人去检查，无意中自己也做了个甲状腺B超说是结节，穿刺了一下就确诊了。”患者5：“每年都会体检，体检的时候外科大夫摸我的脖子说是有肿块，但我没有任何症状。”患者11：“我有乳腺癌，去医院复查抽血，医生说甲状腺激素啥的结果有问题，进一步去做了检查，我当时也不懂这些。”
2.2患者确诊PTMC后的状态
不同患者对于确诊PTMC的反应不尽相同，一部分患者感到恐慌，认为得了癌症就意味着将会死亡。另一方面，还有少数患者表示自己对疾病不太担心。患者5：“他们说那是癌症，我当时就一个想法，好吧，我要死了，耳朵嗡嗡的听不见后面大夫说的话了。”患者8：“大夫给我说这个癌症比较小，发展比较缓慢，但我还是很担心，我认为不能掉以轻心，毕竟它是癌症不是吗？”患者9：”我以前从来没了解过这个疾病，但听大夫的意思是它是一种“小的”或“生长缓慢的癌症”，或者说是一种比较好治愈的癌症，听完后心里稍微有点点放松了。”患者13：“对我来说我就是得了最可怕的癌症，刚确诊时我只想把它治好，现在上有老下还有小，没时间生病，我还要继续工作，继续生活，继续照顾孩子和老人。”
3.讨论
3.1疾病确诊后积极监测
随着人们健康意识的提高，PTMC的确诊率逐年上升，患者发现PTMC的途径可能是通过无意的影像学检查、体检医生颈部视诊或触诊。此次访谈的患者均经过穿刺活检而最终确诊，但近年来相关指南强调卫生专业人员需要避免过度诊断，避免对< 1cm的甲状腺结节进行超声引导下活检，且应在适当的情况下，向患者提供信息并让他们共同参与是否进行活检的医疗决策，这可能是减少PTMC过度诊断的有效策略之一[2]。
在确诊后，大部分患者不了解PTMC的相关知识，潜意识里他们认为癌症是可怕的，认为自己可能存活几率小而出现恐惧消极的心理状态，一部分患者被医护人员告知PTMC是一个小的且生长缓慢的癌症，且恶性程度低，是相对来说比较好的结果，加之患者受自身社会角色及社会责任的影响，从而表现出比较积极的求医状态，还有部分患者在确诊PTMC后出现矛盾的心理状态，内心疑虑重重，这种矛盾的心理状态也加剧了后续治疗方式由积极监测更换为手术切除后患者对医护人员的医学判断和专业知识的质疑。
3.2积极监测后手术切除
患者在积极监测后转化为手术切除的原因可能为①疾病进展，患者局部肿瘤生长≥3mm或局部区域出现转移；②患者自身原因，无法坚持积极监测而选择将癌症切除；③医生自身原因，如医生的个人偏好，擅长此类手术等；④患者内分泌功能受影响，如甲状旁腺功能亢进症更严重。
我们的研究表明，患者在接受手术切除前希望自己的需求被支持，一方面是信息支持，患者希望医生作为治疗信息的主要来源[3]，有充足的时间提出疑问，当患者的信息需求得到支持时，他们会感到安心，这一发现与Sawka AM等人的发现相一致[4]。一方面是个体化支持，患者希望医生将他们看作一个个体，针对性的进行评估和治疗，而不仅仅按疾病类型将他们分类。情感支持是患者在术前阶段的第三个关键性支持，甲状腺和其他癌症幸存者的数据表明，86%的患者在术前其心理和情感支持需求往往得不到满足，导致患者对医生的信任减少，心理压力增加。因此术前满足患者的信息支持、个性化支持及情感支持可提高患者的长期满意度，对于在医患关系中建立信任至关重要。
甲状腺乳头状癌手术通常分甲状腺部分切除及甲状腺全切除术，术后患者会出现吞咽困难、短暂性声音嘶哑、手脚麻木、疲乏，焦虑等身体、情绪或心理上副作用[12]。在采访中，我们发现患者最在意的生理副作用是吞咽相关的症状，包括吞咽时咽部疼痛、吞咽时难以下咽感及吞咽后有异物残留感，与既往对甲状腺切除术后患者的研究一致。因此提高甲状腺切除术患者对吞咽后遗症的认识和教育，有助于减少术后吞咽困难的焦虑、沮丧和不安全感。
4.小结
此研究了解了PTMC患者的心理状态变化，包括患者确诊的途径、确诊后的状态、对积极监测的感受、转为手术治疗的原因、需求以及手术治疗后的感受，其治疗年限历经数年，过程坎坷复杂，心理状态波动较大。因此在之后的临床工作中，医护人员要尽量让患者共同参与医疗活动，这将有助于确保患者充分了解其诊断的意义、主动监测的管理方案以及相关的益处和风险，避免了过度诊断和治疗，且在患者病情恶化需转为手术切除后要及时提供患者相关医疗支持，缓冲其心理落差，术后及时关注患者的生理心理副作用，增强患者信任，缓和医疗矛盾。
参考文献
[1] 中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会 (CATO). 甲状腺微小乳头状癌诊断与治疗中国专家共识 (2016版)[J]. 中国肿瘤临床, 2016,43(10): 405-411.
[2]刘丽, 柏晓玲, 唐四元. 青年女性甲状腺癌患者颈部切口瘢痕关注度的质性研究[J]. 护士进修杂志 2021,36(6), 567-571.
[3]褚晓秋, 徐书杭, 刘超,等. 甲状腺乳头状微小癌的积极监测:实施与困惑[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2019, 035(004):269-275.
[4]朱晓晖.甲状腺切除术后并发症的护理进展[J].中国医药指南,2019,17(36):9-10.
