城乡居民基本医疗保险制度是我国社会保障体系的重要组成部分，对于减轻居民医疗负担、提高医疗保障水平具有重要意义。然而，随着社会经济的发展和医疗需求的不断变化，其可持续性面临着一系列挑战。因此，深入研究城乡居民基本医疗保险的可持续性，提出有效的应对策略，具有重要的现实意义。
一、征收方面
（一）基金来源与现行政策
城乡居民基本医疗保险基金主要来源于个人缴费、财政补助。现行政策规定，城乡居民按年度缴纳医疗保险费，财政根据不同地区和人群给予相应的补助。
（二）参保人数、缴费标准
近年来，城乡居民基本医疗保险的参保人数不断增加，但人口外流地区存在参保率不高的问题。同时，缴费标准也在逐年提高，给部分居民带来了一定的经济压力。
（三）现实困境及原因分析
1.目前居民医保统筹级次较低，当基金支出超预算时，并未实现基金互济，导致有些地区的基金倒挂。
2.人员流动导致基金缴纳与使用不匹配。随着城市化进程的加快，大量适龄青年外出务工，其医保基金缴纳在异地，但生病住院时可能使用原籍地的医保基金，导致原籍地医保基金的使用和管理面临一定挑战。
3.部分群体参保意愿不强。一些居民特别是年轻人群体，对医疗保险的重要性认识不足，参保积极性不高。（四）解决建议
1.推进省级统筹。通过省级层面的统一规划和管理，实现基金的共济和平衡，减少地区差异。
2.探索职工基金与居民基金合并统筹。整合资源，提高基金的使用效率和保障水平。
3.根据经济状况、医保待遇提高等因素合理增加筹资标准，确保基金的可持续性。
二、待遇方面
（一）依据经济社会发展水平
根据地区经济状况、居民收入水平等因素，动态调整待遇保障范围和程度。避免保障水平过低导致保障不足，或过高造成基金压力过大。
（二）兼顾公平与效率
保障基本医疗需求的同时，针对高发疾病和重大疾病，适当提高保障力度。平衡不同人群的待遇差距，确保基金分配向重点人群、重大疾病领域倾斜，体现公平性。
（三）异地就医现行政策待遇问题
异地就医政策在方便居民就医的同时，也存在一些问题。例如，异地就医待遇可能高于本地就医，导致基金支出增加。此外，异地就医承诺制在实际操作中存在漏洞，给一些不法分子提供了可乘之机。
（四）待遇管理方面建议
1.待遇调整机制
建立与基金收支情况相适应的科学待遇调整机制，政策改革要根据地区差异和基金承受能力适时进行调整，确保待遇的稳定性和可持续性。在保障基本医疗待遇的同时，加强与职工医保、医疗救助、大病医疗保险等制度的有效衔接，避免重复保障或保障缺失，实现制度协同效应。
2.优化报销政策
逐步纳入更多必要的药品、诊疗项目和医疗服务。根据医疗费用分段制定不同报销标准，增加对老年人医疗保障的投入，合理配置基金资源。不断优化待遇政策满足居民多样化的医疗需求。
3.加强异地就医管理
一方面要加强与异地医疗机构的协作和监管，确保待遇支付的合理性；二要建立严格的承诺制审核机制，防止不合理的费用支出。
三、收支方面
资金有保障才能使城乡居民医疗保险制度稳定运行和可持续发展，但现行城乡居民医保基金却存在如下问题：
（一）居民医保扩面空间有限，收入来源渠道单一，导致增长缓慢。
（二）随着居民医保待遇的提高，统筹基金支出增加，基金结余不断减少，基金抗风险能力较弱。
（三）收支方面的建议
1.确保缴费的及时性和足额性，提高居民的参保意识和缴费积极性。根据经济形势变化，适度调整筹资标准，同时加大财政补助力度，合理规划基金收入。
2.提高统筹级次，实现互助共。基金统一调度，各地区按需申请，年末对资金申请与使用情况进行考核，促进统筹基金结余的有效利用，同时达到互济目的。
3.商业保险作为互补。探索商业保险机构优化“江苏医惠保1号”的理赔条款，让生小病、大病的参保者均能获得理赔，从而提高参保积极性。同时开发门诊、住院类的保险项目，居民通过投保后，在基本医疗之外还能获得一定的商业保险补偿，以达到缓解医保统筹基金支付压力的目的。
4.统筹基金保基本，商业保险保风险。
统筹基金保障的是居民基本医疗,探索如何控制统筹基金支出,增加商业保险投保项目,多渠道保障居民医保待遇。
第一，推进医保支付方式改革，规范医疗机构诊疗行为，加强对其监管，减少过度治疗、低标入院、高套分值、串换药品等现象的发生，控制统筹基金支出。
第二，加强预算管理，基金收支实行动态监控和调整。加强基金运行情况的分析和评估，及时发现问题并采取应对措施。
第三，居民医保统一投保的商业大病保险在实际运行中如果出现亏损，不能由统筹基金兜底，商业保险机构应承担亏损。
四、稽核监管方面
稽核监管是保障基金的完整性有效运行的重要环节，是参保人员待遇公平性和合理性的有力保障。当前稽核监管面临的问题主要有：
（一）监管力量不足
专业稽核人员数量有限，难以应对庞大的监管任务。
（二）信息化水平有待提高
信息系统不完善，数据共享不充分，难以实时监控和预警。
（三）法律法规不健全
对一些违规行为的界定和惩处缺乏明确依据。
（四）监管手段单一
主要依赖人工审核，效率和准确性有待提升。
（五）加强稽核监管的措施
1.充实监管力量
增加专业稽核人员，加强对稽核监管人员的培训，提高其业务能力和职业素养，确保监管工作的质量和效果。
2.提升信息化水平
建立完善的医保信息平台，实现数据实时共享和智能分析。加强对参保人员信息的审核，防止骗保等行为的发生。对医疗机构的医疗服务行为进行全面监督，利用大数据、人工智能等技术进行风险预警和监控。
3.完善法律法规
完善基金监管法律法规，建立严格的违规处罚机制，明确违规行为的具体界定和惩处标准，增强法律威慑力。
4.丰富监管手段
引入第三方机构参与监管，加强社会监督。建立定期巡查和不定期抽查相结合的监管机制。同时加强与卫健、公安、市监等部门的协作，形成监管合力。鼓励社会监督，发动社会力量参与医保基金监管，形成全民监督的良好氛围。
5.加强宣传教育
提高参保人员和医疗机构对医保政策的认识，增强自律意识。定期将稽核监管中发现和处理的违规违法行为予以曝光，以起到震慑作用。
五、结论
总之，城乡居民基本医疗保险基金的可持续性发展是一个复杂的系统工程，在实践过程中，需要综合考虑征收、待遇、收支和稽核监管等多个方面，通过不断完善政策、加强管理、优化服务，持续关注和评估政策效果，根据实际情况进行动态调整和完善，以适应社会发展和居民需求的变化。通过政府、社会和个人共同努力才能确保城乡居民医疗保险制度的健康、稳定和可持续运行，为人民群众提供更加可靠的医疗保障。
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