疲劳性骨折是一种由于骨骼承受异常压力而导致的骨折，通常没有明确的外伤史。这种骨折常出现在剧烈活动、长途行军或重体力劳动后，尤其在跖骨、跟骨、胫骨和股骨头等部位，尤其是足部骨骼容易受影响。此外，长期咳嗽或长时间背负沉重物品也可能导致肋骨和锁骨等部位的疲劳骨折[1]。这种类型的骨折多见于持续的外部压力或长时间累积性损伤，如长距离奔跑、行军或负重爬山等活动。临床表现：局部隐痛，或是钝痛，随着病情发展，会加重。行走与负重时，疾病会加剧，休息以及睡眠时，症状会减轻，一些患者的局部软组织，会肿胀、压痛。目前，X线是检查疾病的常规方法，此研究分析了下肢疲劳性骨折在X表现中的特点，具体报道如下：
1资料和方法
1.1一般资料
选择2020年10月-2022年10月中，本院抽取的40例患者，作为本次研究对象。所有患者中男21例，女19例；年龄在16-31岁之间，平均年龄为（26.71±1.32）岁。其中单胫骨16例,单腓骨8例；右侧6例,左侧10例。
1.2方法
所有患者摄胫腓骨正侧位，一些患者需要加摄斜位。此次诊断中选用直接数字化X线成像机（AGFA DX-D300 ）,进行相关性诊断。
1.3诊断标准
分析临床分型：Ⅰ型，患者的肢体轻微的肿胀，疼痛明显，但运动功能，并不会受到影响，X线显示为局部的骨膜，出现增生反应，没有观察到骨折线。Ⅱ型，肢体肿胀等症状显著，但不存在畸形，具有轻微的患肢运动能力，X线检查中，可以观察到清晰的骨折线，且骨折不存在移位。Ⅲ型，患者肢体非常肿胀，疼痛显著，存在功能障碍，X线结果显示患者的骨折端出现分离、移位。
2结果
2.1分析临床诊断准确性
40例患者中，漏诊3例，误诊2例，确诊35例，总准确率为87.5%（38/40）。
2.2分析X线检查的结果
观察40例患者的诊断结果中，10例骨膜反应（25%）、12例骨折线形成（30%）、11例骨质硬化（27.5%）以及8例骨干增粗（20%）。
2.3观察两组疾病诊断特征
检查结果显示，Ⅰ型患者10例（25%），Ⅱ型8例（20%），Ⅲ型5例（12.5）。
3讨论
疲劳骨折，也称为应力性骨折，是由于反复的机械或肌肉拉伸所导致的骨小梁受损。主要发生在骨骼受力较轻的部位，例如足底（趾骨、足舟骨）、肋骨、胫腓骨和股骨等。体育生、军人、运动员、芭蕾舞蹈家等群体是最容易患病的人群[2]。分析疲劳性骨折的特点，发现其主要是呈进行性发展的，并且骨质结构损伤以及其修复，是可以同时进行的。在不同的应力位置，若出现不同程度的破坏，可能导致完整的破坏。在临床上，疲劳性骨折的主要症状是患者受伤处的疼痛逐渐加剧，并出现间断性地发作，运动后疼痛加重，休息后减轻。体格检查时，患处会有压痛，局部软组织可能会肿胀。如果有明显的骨质破坏或已经形成完整的骨折，会出现类似于普通骨折的征兆[3]。
目前临床上，疲劳性骨折的诊断主要依靠影像学，其中X射线检查是最简便和常用的方法。通常在患者出现症状后1-2个星期，患者会感觉到患部位的软组织肿胀和疼痛，X线照片上可以观察到一个小范围、范围有限、轻微的骨膜反应，以及皮质厚度和边界的变化。骨痂形成的迹象一般会在3-4个星期后出现，此时骨皮质开始呈现边缘锐利、规则或不规则的线状致密影。因此，X光诊断在早期诊断方面准确率较低。研究发现，首次选择此方式就诊的疲劳骨折者，只有15%会产生X线征象，一般在第二次进行X线检查，确诊率才会显著提高。因此，为了确保临床诊断的有效，2～4个月后，需要进行随访复查，大部分病例未出现明显的症状，X线检查显示骨折周围病灶愈合良好。
结论：通过X线检查，疲劳性骨折表现为局部区域密度较高、呈现较多、较密集、无明显变化的病变。骨膜反应表现为局部区域骨膜呈平行、光滑、清晰状态，长度在1-10.5厘米之间。结果显示，在股骨远端区域，骨膜变化明显，而在胫骨远端区域较少。尤其是在主干骺端部，可以清楚地观察到骨痂及向下倾斜、高低交替的结缔组织。股骨颈部的骨膜有轻微的反射。在胫骨中，可以看到一条横向的碎裂线，一些患者在碎裂的骨缝中还可见到凸起的骨痂。经过4个多月的随访，大多数患者都有一定程度的骨质增厚和硬化，局部骨质也有所改变。根据病变持续时间，X线检查可显示以下特征：①局部软组织占位；②骨小梁错裂或断裂；③穿过皮层的透明带状线；④骨内膜变化；⑥后期愈合，是否伴有局部骨块硬化，以及是否伴有主干变厚。过去的研究表明，疲劳性骨折较常见于趾骨[4]。
分析近年来我国的文献报道内容，发现下肢疲劳骨折，均发生在下肢长管骨，无一例发生在足部，认为其可能与军训等相关内容的改变，存在着密切关系。在20世纪之前，长距离行进是一个重要的活动。然而，到了九十年代，现代战争的改变导致远征训练的减少。因此，四肢疲劳骨折的发生位置也发生了根本性地改变。下肢疲劳骨折的发生位置存在一定的规律性，主要出现在小腿和大腿的内侧或外侧。这与骨折发生在骨突的一侧（即关节拉伤一侧）的情况不同。我们认为这与军队训练内容密切相关，特别是在进行擒拿格斗、短距离、高速和长跑时的下肢运动中，股四头肌的频繁收缩是主要动力，下肢伸肌的力量远大于屈肌的力量[5]。因此，股骨和胫骨的凹侧在运动中转化为凸侧，所以股骨和胫骨的疲劳骨折多出现在后内侧，而较少出现在前外侧。疲劳骨折的主要临床表现是疼痛，常见于骨折处。
但是，一些疲劳骨折还可能伴有拉伸疼痛和关节肿胀。对于X光检查结果为阴性的患者，需要进行一至两个星期的X光跟踪观察，或者进行必要的CT扫描来确诊[6]。对于疲劳股骨骨折，下部的疼痛会出现在膝盖处，因此X光检查不仅限于膝盖，还应包括股骨髁上区或股骨干。疲劳骨折在X光上的表现初期没有明显变化，2-3周后会出现断裂线，并有明显的骨痂形成。分析其在X线中的具体表现，内容如下：（1）部位：在大多数情况下，断裂通常会发生在承受较大负荷或频繁承受压力的部位。举例来说，这些部位包括第二至第三个跖骨的中远1/3结合处、小腿的上1/3结合处、股骨和腓骨的上下段、尺骨和桡骨的下段，以及锁骨的中间段[7]。（2）骨折线：疲劳性骨折的诊断价值较高，然而在早期阶段，X光往往无法检测到非常细微的断裂线。因此，如果怀疑是疲劳性骨折，且初次X光检查未发现异常，为了避免漏诊，建议在两周内进行再次影像学检查。这次检查可能会显示骨折不完全或完全，并且大多数情况下骨折未发生移位。（3）骨膜性增生和骨痂：骨膜性增生是指骨膜发生了明显的改变，这种改变呈现出明显的分布和平行性。骨痂也是一种骨膜性改变的表现形式。
X线片显示骨组织内有大量的内部骨痂，并存在0.3~3 cm横向的致密区。有时，无法观察到明显的骨折痕迹，只能看到连续的骨膜和球状的骨痂。这种类型的X光片具有典型的影像学特点，其中骨膜和骨痂在断裂处较少见[8]。在X线检查中，还有如下特征：①只有骨折轮廓，没有骨膜的骨痂；②部分骨组织变硬，密度增加；③骨质疏松；④以上两种特征的组合。此外，对于长段或短段的疲劳性骨折，通常呈现局部骨质硬化。由于该区域含有大量的海绵状结构，早期可能出现微小骨小梁的断裂，伤愈后会有新骨沉积于损伤的骨小梁上，这是骨硬化发生的病理学依据。同时，由于骨干部位的海绵含量相对较低，而更厚的皮质承受了更大的负荷，所以疲劳骨折往往会伴随皮质破裂和骨膜性骨痂的出现。
该病需要注意与骨肉瘤进行鉴别。骨肉瘤疼痛严重，持续性，夜间更甚，局部肿胀明显，而疲劳性骨折没有这些症状。虽然X线表现为并联的骨膜反应，但通常是由于肿瘤扩散引起的骨皮质破裂造成的，即出现了柯氏三角区。如果出现无法解释的骨膜增生，也有可能是出现了恶性情况，如瘤组织延伸到软组织内，会形成一种叫做“径形骨针”的结构，导致局部骨骼出现溶骨性破坏或不规则致密的变化。与骨髓炎相区别的是硬化性骨髓炎，虽然会导致骨皮质和骨髓腔密度增加，但硬化区通常是不规则的，与病变区之间的边界模糊，没有明显的断裂缝隙，还可能出现一些小的、透明的区域[9]。此外，还需要与骨化性肌炎、骨结核等疾病进行区别。该病的临床表现类似于胫骨疲劳骨折，但没有骨骼X线表现。通过对特种作战人员的诊治和调查，发现其骨膜炎发病率很高，约为36%左右。对其进行适当护理可有效抑制疾病进展，防止骨折。特种作战单位由于下肢疲劳骨折发生率较高，非战斗减员比例较高，因此需要科学防治，及时诊治，以维护我军的日常作战能力。
当下肢骨结构反复承受超重负荷时，骨骼就会受到非常大的压力与应力，导致骨质出现细微损伤，然后慢慢积累,在一定程度上保持稳定的速度会使身体变得更加脆弱，从而导致疲劳性骨折。疲劳性骨折的发展较为缓慢，在骨折发生时，骨膜已经形成了新的骨组织，因此X线通常会显示骨膜反应、骨痂形成和骨折线对位良好。骨折线通常呈不完整的横向或稍微倾斜的横向，并且有时也会呈纵向。然而，在早期阶段，由于骨折点很小，所以X线检查可能无法发现。疲劳性骨折的X线特征是骨膜反应和结缔组织增生，骨折部位会有不同程度和大小的外骨膜增生。此外，现代影像技术如CT和MRI可以更精确地观察骨折的轮廓以及骨内和骨外膜的增生，周围软组织的弥漫性肿胀等症状，有助于排除骨骼破坏和软组织肿瘤的怀疑，为临床诊治和鉴别诊断提供可靠依据。
本研究中，误诊2例、漏诊3例，准确率为87.5%，在诊断结果和疾病特征上，现象较为清晰，诊断价值好。但在具体的X线诊断中，要注意对误诊的预防。由于下肢疲劳性骨折发生率并不高，部分医务人员对此认识不足,在疾病早期诊断中，易出现漏诊，或是误诊等情况。基于此，为了防止下肢疲劳性骨折的漏诊和误诊，我们需要加大对该病的了解和认识。作为一位骨科医师，我们需要具备强烈的责任感，认真分析和思考患者提供的资料，并配合必要且正确的辅助检查，以确保正确的诊断，避免误诊，从而有效地预防医疗差错和降低医疗事故的发生。结论是下肢疲劳性骨折是一种慢性、渐进的疾病，其原因和病史都较为清楚。辅助X线检查通常需要在临床出现症状后3-4周才能显示出来[10]。因此，我们建议所有患者在早期和3周以上的时间内进行X线平片检查，以实现早期诊断。尽管MR或CT检查现在需要长时间地预约和排队，而且价格也较高，给患者带来了很大的负担，但X线检查的优点是容易发现骨折线，而且非常简便。此外，X线检查还可以方便地进行后续跟踪，早期诊断，使患者能够进行早期的锻炼。这对于在基层进行推广以及有效提升运动队的训练水平非常重要。
此外，还要重视对下肢疲劳性损伤的有效预防，首先，逐步增加运动量，避免突然加大运动强度。在开始练习前，务必进行充分的热身运动，以增强肌肉对压力的承受能力。练习后，可以进行适当地休息和调整，例如进行慢跑、按摩或进行一些运动操，以减轻肌肉疲劳。在日常生活中要养成锻炼的习惯，特别是要加强大腿肌肉。若身体条件允许，可以在高强度运动后对受力较大的部位进行热敷，促进局部血液循环，缓解疲劳感。此外，定期运动的人应根据自身情况增加钙质和维生素D的摄入量，以预防或缓解因缺钙而引起的骨骼损伤。
综上所述，通过对下肢疲劳性骨折患者在X线诊断的临床特征，能够实现对疾病的有效诊断，主要观察骨折线变化，判定疾病的严重程度，确保日后治疗方案制定的有效性。
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