【前言】
随着现代医学技术的发展和进步，医疗器械及材料也在不断更新，在口腔疾病的诊疗也逐步进入了“精准”和“微创”的时代。自牙科显微镜越来越来越多的被应用于口腔疾病的常规诊疗后[1]，其强大的多级放大功能和良好的照明系统显著地提高了诊断和治疗的成功率[2]。牙科显微镜通过放大手术操作视野，使术者能够清楚地观察识别各种解剖结构从而进行精确而复杂的显微操作。然而，随着使用的增加，牙科显微镜的局限性也逐渐显现，如视觉疲劳、人体工程学不佳以及操作复杂性等，限制了临床应用的效率。
近年来随着显微镜与成像技术的发展，裸眼2D显微镜采用光学无目镜技术摆脱了传统牙科显微镜目镜，在神经外科、眼科和头颈部手术均有应用[3-5]，其特点是将手术视野通过高分辨率摄像机显示在屏幕上以缓解长时间操作的视觉疲劳。此外，由于没有显微镜目镜的干扰，头部可自如活动更加复合人体工程学特点以及操作空间增大以方便手眼配合。上述这些特点都为裸眼2D显微镜作为传统牙科显微镜的替代品提供依据。然而，目前尚不清楚裸眼2D显微镜是否能应用于口腔诊断和治疗方面，或者是否比传统牙科显微镜更加有优势。因此，本研究对裸眼2D显微镜和传统牙科显微镜进行了比较，以评估裸眼2D显微镜技术在后牙树脂直接充填手术中的可行性。
【资料和方法】
1.1患者资料
本次研究对2023年6月至9月在南方医科大学南方医院口腔科进行的后牙树脂充填手术进行了回顾性分析。研究对象共计65名，其中男性29名，女性34名，平均年龄约39岁（标准偏差11岁）。治疗涉及的牙齿包括上颌第一磨牙23例（占总数的35.4%），上颌第二磨牙10例（15.4%），下颌第一磨牙18例（27.7%）和下颌第二磨牙14例（21.5%）。所有患者均由同一团队医生完成了所有的龋齿充填。
研究的纳入标准为：（1）患者的受影响牙齿限于第一或第二磨牙，且龋病程度中等，未深入到牙本质；（2）患牙保持正常牙髓活力，无明显牙周病变，且X光检查确认无根尖病变；（3）患者无其他基础性疾病，且在研究期间未处于妊娠状态。排除标准包括：（1）存在基础性疾病或特殊情况（如妊娠）的患者；（2）龋病影响到牙本质深层的牙齿；（3）患有牙髓炎或根尖周炎的牙齿。 本研究为回顾性研究设计，所有参与患者在手术前均已签署知情同意书。
1.2 手术过程及分组
本研究纳入的所有患者均按照术前评估进行去龋充填，使用橡皮障隔湿，显微镜下行牙体预备，行充填术前抛光，采用选择性酸蚀釉质，冲洗干燥使用3M Single Bond Universal 八代粘结剂（3M ESPE，美国）, 显微镜下采用Grandio 纳米技术光固化充填树脂（VOCO，德国）树脂分层堆塑操作，充填后进行抛光，严格按材料要求进行临床操作。所有的显微操作均由本团队经过专门培训的显微牙体牙髓病科医生共同完成。分为裸眼2D显微镜组（采用裸眼2D显微镜操作）和光学显微镜组（采用光学显微镜操作）。
1.3 显微镜使用方法
光学显微镜（西默显微镜，中国）由主机、支撑臂、显微镜构成，显微镜通过支撑臂悬垂止于患者的术区术野正上方，配合护士位于患者头部左侧，操作者位于患者头部右侧，术者通过观察目镜进行手术操作。
裸眼2D显微镜MM90/YOH（三鹰光器株式会社，日本）由主机、显示器组成。显示器位于术者正前方，物镜位于术野正上方，物镜观察到的图像通过数字转换在显示器中呈现出来，术者直接观察显示器进行手术操作（图1）。
1.4 评价指标
1.4.1 充填修复操作时长
本研究评估了从显微镜下的牙体预备开始到完成树脂充填体抛光的整个操作过程所需的时间。
1.4.2 充填体边缘密合性
通过使用探针检查树脂修复体的边缘适应性，评估其密合度。分为四种情况：情况1 - 无探针可探入的裂隙；情况2 - 探针可探及或进入的裂隙；情况3 - 探针可进入裂隙，且牙本质或基底暴露；情况4 - 树脂部分或完全松动，有折断或脱落。将情况1定义为成功，其余情况均视为不成功。
1.4.3 医生评价
由团队的五位牙体牙髓病科医生对每例手术进行评价。使用0至4的语言量表（0代表非常差，4代表非常好）来评估图像质量（包括视野亮度、放大倍数和深度效果）、人体工程学因素（如术者姿势和视觉疲劳）以及教学效果（包括学习培训的质量和操作的难易程度）。每项手术的最终得分为五位医生评分的平均值。
1.5 统计学分析
使用SPSS 26.0软件对数据进行分析，对裸眼2D显微镜组与光学显微镜组在操作时长、充填体边缘适应性和医生评价得分方面的差异进行比较。若数据服从正态分布，量化数据以均值±标准差形式呈现，使用独立样本t检验进行组间比较；计数数据则以频率和百分比形式展示，使用卡方检验进行比较。P值小于0.05被认为具有统计学意义。
【结果】
2.1 一般资料
共纳入65名患者，其中33名患者在光学显微镜下完成操作，另外32例在裸眼2D显微镜下完成操作。
2.1 树脂直接充填修复术
所有患者均完成显微镜下树脂直接充填修复术。光学显微镜组平均处理每颗牙齿所需的时间为（23.06±4.12）min；2D显微镜组为（26.97±3.64）min，差异具有统计学意义（P <0.05）。
参考美国公共卫生服务标准的评价指标，对所有患者的树脂充填体进行边缘密合性检查，检查结果如表1，无论是光学显微镜组还是裸眼2D显微镜组，其边缘密合性的成功率均达到了100%。
图1 裸眼2D显微镜和光学显微镜使用场景及镜下图像
A：使用裸眼D显微镜；B：使用光学显微镜；C；裸眼2D显微镜镜下图像；D：光学显微镜镜下图像
表 1 充填体边缘密合情况
2.3 医生评价得分
根据本团队医生的评价得分显示，裸眼2D显微镜组在视野亮度、术者姿势、视觉疲劳、操作难易方面的得分均为4分，学习培训为3.4分，深度效应为 3.2 分，放大倍数为3分。相比之下，光学显微镜组在放大倍数得分为 4 分，视野亮度得分为3.8分，深度效应得分为3.6分，操作难度得分为3.4分，术者姿势、视觉疲劳得分为3.2分，学习培训得分为3 分（表2）。
表 2 光学显微镜组和裸眼2D显微镜组的医生评分结果
【讨论】
本研究从临床效果以及人体工程学两个大方面来比较裸眼2D显微镜与牙科显微镜辅助下后牙树脂直接充填修复的效果。从操作效率的角度来看，牙科显微镜组的操作时间显著短于裸眼2D显微镜组，这一差异具有统计学意义。这可能是由于学习曲线和熟练程度的影响。由于本团队的医生在使用牙科显微镜方面具有丰富的经验和较高的熟练度，因此在使用裸眼2D显微镜时，如调节焦距等操作尚不十分熟悉，导致了操作时长的绝对差异明显。这一观点与Herlan等人相似，他们也认为三维显微镜的操作比牙科显微镜更复杂且耗时[6]。然而，笔者的研究发现，尽管是经验丰富的术者，在初次使用裸眼2D显微镜时也会花费更多的时间，但随着熟练程度的增加，后续使用中的操作时长并未受到显著影响。从这点来看，在完全熟练和适应裸眼2D显微镜和牙科显微镜的前提下，两组操作时间的绝对差异有望减小，即在操作效率方面，2D显微镜是可以达到牙科显微镜一样的效果。
边缘密合性是临床上评价纳米树脂充填修复效果的重要指标。本研究发现，树脂充填后，两组的充填物边缘密合性均无显著差异。这表明裸眼2D显微镜提高近距离视野清晰度的能力与牙科显微镜相当，可以呈现放大、明亮和更清晰的图像，从而能够提供更高级别的细节，辅助术者在镜下顺利完成精细化的充填操作过程[7]。类似地，在修复过程中，判断修复体的密合性以及粘接后是否彻底去除水门汀是至关重要的步骤。而牙周治疗过程中，判断龈下牙石是否去净也是评估牙周治疗是否成功的关键，因此裸眼2D显微镜凭借其高分辨率和细节展示的优势，也为修复治疗和牙周治疗中的精确操作提供了极大的可能性。
在长时间的口腔操作过程中，由于人体工程学条件不佳，术者可能会经历疲劳，进而影响手术效果[8]。调查数据显示，颈椎问题在口腔内科医生中尤为常见[9]。牙体牙髓科医生经常抱怨的颈椎前伸、过度屈曲和颈部扭曲，以及手术时的固定姿势，均被认为是不符合人体工程学的[10][11]。这些情况在后牙树脂直接充填修复过程中尤为明显。本研究发现，在人体工程学方面，裸眼2D显微镜组表现出显著的优势。传统的牙科显微镜由于目镜位置固定，术者的视野受限，必须采取固定姿势进行操作，且随目镜位置的改变而调整姿势。这增加了职业病的风险，并可能影响手术效果。相比之下，裸眼2D显微镜没有目镜，完全消除了这一限制，可以改善术者的头颈前后向位置和躯干前后向位置，使之更符合人体工程学要求。这避免了长时间的固定姿势，减少了不必要的职业损伤[12]。由于摆脱了目镜的束缚，术者只需平视显示器进行无边界性地观察，而无需长时间紧盯某一特定区域，这在一定程度上减轻了视觉疲劳，提高了操作过程中的整体舒适性[13][14]，同样地，裸眼2D显微镜这一优势也将为根管治疗中术者的舒适化操作提供了极大的便利。
另外，根据本团队的使用体验，相较于传统牙科显微镜，裸眼2D显微镜的物镜更为小巧，且以显示器替代了目镜的功能。据De Virgilio等人的研究指出[15]，这些特性为手术操作开辟了更宽敞的空间，显著提升了术者的操作自由度，使其双手能在不触及物镜的前提下进行更大幅度的移动。反观牙科显微镜，其目镜的体积较大，占用了手术视野上方的相当一部分空间，这在一定程度上约束了术者双手的活动范围，对术者进行长时间手术操作构成了一定的阻碍[3]。因此在操作简便性上的得分，2D显微镜组显著高于牙科显微镜组，差异具有统计学意义。
综上所述，本研究证实了裸眼2D显微镜可以用于后牙树脂直接充填修复的操作过程，在临床效果方面可与牙科显微镜相媲美，同时，裸眼2D显微镜在人体工程学和操作空间位置方面具有显著优势。在今后随着更多的同行熟练掌握了裸眼2D显微镜之后，裸眼2D显微镜将有望在临床上推广使用。然而，由于本研究为单中心的回顾性研究，样本量较小，可能存在选择性偏倚和随机效应的影响。因此，需要进一步的前瞻性随机试验来直接比较裸眼2D显微镜和牙科显微镜的临床效果。
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作者简介：郑梓婷（1994-），汉族，广东揭阳人，主治医师，硕士，主要从事树脂美学修复，联系方式：ywy918@smuedu.cn；
