卫生部颁布的《病历书写基本规范》指出：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等数据的总和，包括门(急)诊病历和住院病历”。卫生部《医疗机构病历管理规定》明确指出：“医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专(兼)职人员，具体负责本机构病历和病案的保存和管理工作”，病历和病案为两个不同的概念。目前大家公认的概念是：从病历数据的建立之时起到整理归档之前称为病历；而病历转交到病案室并经病案管理人员整理归档即成为病历档案，人们习惯的称之谓病案。
在医院管理方面：病案反映了医护人员的医疗水平、服务质量、医疗费用与医疗活动的比值，是检查和监督医院工作进行科学管理的可靠依据。
在法律证据方面：病案是解决医疗争议，判断法律责任等事项不可缺少的法律依据；是伤者受伤程度及身体恢复情况鉴定的证据之一；依据公民出生、死亡的记录，可决定公民的民事权利及判断其行为能力的一个重要证据。
病案中的医嘱、检查报告单等是司法鉴定、劳动力鉴定、基本医疗保险系统、商业保险等机构计算医疗费用、支付保额的基本依据。
1.病案管理方法
1.1建立病案
1.1.1建立病案是病案管理的第一环节 病案通常是从病人第一次在医院挂号处或医院住院处就诊时开始建立的，在以上两处收集病人的基本信息和准确的身份证明资料，为病人分派一个号码。因此要求；一是清楚、准确、完整填写病人的姓名及有关项目；二是正确掌握病案号的使用，不重号、漏号；三是严格掌握每一病人、同一时期在院内只建立一份病案原则。
建立病案流程：
1.1.2在建立病案的同时必须建立病人姓名索引 病人姓名索引是永久性的资料，是识别病人数据标志，被认为是病案管理中所使用的最重要的工具之一；姓名索引可以是列表式的、卷宗式的或卡片式的，当姓名索引卡多于50万张时可考虑使用电动存储器或计算机存储；索引的内容一般包括：病人姓名、病案号、联系地址、年龄及出生年月、就诊或住院时间等。
1.1.3病案号的编制
病案号是病案重要识别标志，病案采取编号管理是对病案数据进行有效管理的最简洁的方法。
常用的病案号编制方法有：
(1)系统编号法：对每一次来院就诊的门诊或住院病人都给一个新号，建立一份新的病案，并与该病人以前病案分别存放。此方法使同一病人数据越来越分散。
(2)一号集中管理制：对第一次来院就诊的门诊或住院病人都给一个新号，这个号是病人在该院就诊唯一识别号。此方法使同一病人数据集中在一份病案中，这些数据可以来源不同时期、不同诊室和病房。
(3)两号集中管理制：对第一次来院就诊的门诊或住院病人分别给一个新号，这两个号是病人在该院门诊就诊或住院的识别标志。门诊和住院病案分别管理，此方法既有利于科研、教学使用住院病案，又不影响病人门诊就诊。
1.2病案的回收与整理
1.2.1病案的回收
(1)门诊病案的回收
门诊医疗的特点是病人随来随诊治，门诊病案的回必须在当日内完成，不断地收回就诊用后病案并加以整理归档，并核查回收的病案与发出的病案数量是否一致，以杜绝差错。目的在于及时归档方便病人的再次就诊。
目前绝大多数医院门诊病案由病人自己保管，这样的方式存在许多弊端，不利于病人就医和医学发展。
(2)住院病案的回收
出院病案应在医师通知病人出院后的24小时之内全部收回，出院病案的收集要依据各病房出院病人登记情况进行，但由于病人病情的变化、医师未完成病案记录及病人家属未能按时将病人接出等原因，会导致病案不能全部按时收回，对未能按时收回的病案应有记录，次日回收出院病案时应注意收取滞后病案以保证病案资料收集的完整性。
1.2.2病案的整理 整理病案，是将回收的病案按照一定的要求加以编
排与整理，使病案内容系统化，便于使用时能较快地找到。
(1)门诊病案的整理
门诊使用病案的特点是时间紧、数量大、供应集中、门诊用后的病案大多是杂乱无章的，各科用后的病案内容都可能有所增加。整理要求将新添的病案页、检查报告单等按规定进行粘贴、装订。并检查回收的诊疗记录、各种检查报告中的病人姓名、病案号是否正确等。
(2)出院病案的整理
对回收的出院病案要进行逐页核对姓名、病案号，检查各种已做检查报告单是否齐全，并及时追索未回的报告，对已有报告的粘贴不合乎要求者应重新粘贴等；按照整理要求和出院病案内容排序的规定整理排序；装订时以左边和上边或底边为准，(如有个别报告单的纸张过大，在不损伤记录的情况下予以剪贴或折叠，以便保持整齐)将所有记录页戳齐，用绳或钉装订结实、平整。
1.2.3病案的登记
病案登记是一种掌握病案发展的明细表，它起到充实检索、提供病案查找线索的作用。
登记种类；门诊就诊病人登记、出院病人登记、分科出院病人登记；转科登记；诊断符合情况登记；死亡与尸体病理检查登记和病案首页的登记等。
登记要求：发现纠正病案号错号、漏号、重号现象；及时准确地做好病案的出院及分科登记；字迹工整易认，且用钢笔书写；登记出院日期必须将年、月、日一一注明，不准只写月、日不记年份。
1.3病案排列和利用
1.3.1病案排列
病案排列是根据病案标志号码进行的系统排列。以便能快速地查阅和检索病案。我国过去及现今使用的排列方法有：按姓名排列；按户口集中存放排列；按号码排列。(各种排列的具体方法详见《中国病案管理》一书)
1.3.2病案的利用
病案管理所做的一切工作都是为了提供病案资料的利用，病案只有被有效地提供利用才能产生效益。病案的利用反映了病案管理的整体水平，体现在病案借阅的全过程，要求病案管理人员检索病案动作要快、抽取病案要准、归档要及时准确、流通过程不得丢失。
病案供应工作包括：查找、登记、运送、回收、整理、归位等，必须对每一道工序都有明确的操作流程和要求。
随着我国法律体制、医疗制度、劳动保险制度改革的全面推行和不断完善，病案的服务对象已由单一的医教研扩大到社会诸多领域，日趋社会化。对外复印病案已成为病案利用的重要内容之一。
1.4病案表格管理
卫生机构内每日使用大量的，各种类型的表格，这些表格所记录的特定内容构成了病案。设计合理的表格不仅在实际应用中使记录者减少填写的时间、减少项目的遗漏，同时也能减少使用者在填写或收集数据时对表格内容错误理解，使所收集的数据完整和实用。
设计合理，所列内容无重复性，其内容易于理解，易于填写，易于解释并保证表格的外观简洁、统一，利于数据的收集、整理与管理的表格是病案管理人员的职责之表格的设计必须遵守卫生部《病历书写基本规范》和《住院病案首页填写说明》要求。
2.疾病诊断和手术操作编码
对病案首页中各种诊断和操作名称编目工作是病案管理人员的必修科目和必须掌握的基本操作技能，是对其病案管理专业基础知识的综合考察。
2.1国际疾病分类简介
ICD（intematic~llal’classification 0f diseases)即国际疾病分类，是疾病诊断和手术操作编码唯一标准，它集基础医学、临床医学、流行病学、医学英语、分类规则等于一身，是将原始资料加工成为信息的重要工具。ICD经过十次修订(统称ICD一10)，反映了当前医学发展的现状，有利于国内与国际交流；医疗、科研与教学；医院管理和医疗付款的需求。
疾病分类是根据疾病的某些特征，按照一定的规则，对疾病分门别类。用编码的方法来表示疾病分组情况，例如：用“A01”表示伤寒和副伤寒。
在国际疾病分类中，疾病分类的轴心是分类的标准，轴心采用了疾病的某种特征，这些特征可以归纳为四大类，即病因、部位、临床表现(包括：症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、发病时间等)和病理，因此国际疾病分类称之为多轴心分类。
2.2编码手工操作方法：
2.2.1确定主导词：主导词指第三卷索引中的黑体字侧。
疾病的主导词主要是由疾病诊断中的临床表现担任，常常被置于诊断术语的尾部。例如：日旋光性皮炎慢性会厌炎 胆囊扩张 子宫直肠瘘
疾病的病因常常可以作为主导词，但细菌、病毒致病还是要以临床表现为主导词。例如：结核性脑膜炎梅毒性心肌炎 风湿性心脏病 细菌性肺炎
以人名地名命名的疾病(综合征)，可以直接查找。翻文以该国发音进行汉字翻译。例如：克山病 阿尔卑斯山病 马方综合征里特病寄生虫病可以查“侵染”或“感染”。
“综合征”可以作为主导词。但其下的修饰词不含有人名和地名。例如：成人呼吸窘迫综合征 胫前综合征 胸出口综合征
以“病”尾的诊断，首先要按全名称查(去除明显的修饰词)．如果查不到，可以将“病”作为主导词。例如：角化病 甲状旁腺病 滑膜病菌 结肠病
妊娠、分娩和产褥期是对其并发症的分类，这一过程从时间上可分为三个阶段，妊娠阶段的并发症主要以“妊娠”为主导词，分娩阶段的并发症主要以“分娩”为主导词，产后阶段的并发症主要以“产褥期”为主导词。
损伤指出类型的如：脱位，撕裂，就要以损伤的类型作为主导词。如果指出的是“砍伤”、“穿刺伤”等具有开放性的损伤，要以“伤口”为主导词，没有指出任何情况的以“损伤”为主导词。
部位一般都不能做主导词，但是当部位这个词作为被修饰词时，可以作为主导词。例如：鸡胸 马蹄形肾
内翻髋 游走性睾丸
损伤的外因分类，主导词要选择致伤的原因。例如：狗咬伤；枪伤。各种事故索引中分别有“意外[医疗]事故”和“意外事故”两个主导词。
2.2.2编码查找
通过ICD(第三卷)索引查找，他包括：疾病和损伤性质的字母顺序索引(第一个索引)；损伤的外部原因索引第二个索引)；药物和化学制剂表索引(第三个索引)。三个索引各为一体，但排列方法一致，由于索引先将名称
按汉语拼音拼写出来，然后按英文字母的顺序排列，(称之为：汉语拼音一英文字母的顺序排列)每个索引都有首字拼音和笔画的检字表。
2.2.3索引的排列方法：
排列时分不同层次，首先是主导词一级的排列，一个主导词下的内容与其它主导词没有从属和修饰关系。在一个主导词下还要逐层排列，这种分层是以“一”标准。我们可以将有多少个“一”称之为第几层(或级)。第一级下属的其它各级与其它第一级没有从属和修饰关系。每一级都代表前面一级的内容。
2.2.4编码查找方法：
首字笔画查找法：在每个索引开始都有一个“主导词首字汉语拼音音节索引表”，根据主导词首字的拼音，可以确定相应的页码。例如：阑(尾炎)第一部分的“主导词首字汉语拼音音节索引表”可查到位于索引487页。但这只能确定第一个字的位置，如果不按拼音，其它字还要无序地翻查。
2.3编码核对
核对编码是在第一卷中进行，主要是看第一卷中的包括和不包括。一般来讲，没有不包括的指示表示编码是正确的。查看第一卷中的包括和不包括不仅要看亚目下的注释，而且要看类目下的注释。
例如：悬雍垂肥大，获得的编码是K13．7，而核对K13．7为口腔粘膜的其它和未特指损害，似乎不对。但章、类目、亚目都没有指明不包含悬雍垂肥大，因此这个编码是正确的。至于这个亚目标题过“窄”，不能包括其真实的内容也就从这一点得到证实。
3.现代化设备在病案管理中的应用
3.1计算机在病案管理中的应用 病案信息是医院医疗信息和管理信息的基础，在医院信息系统中，病案信息最活跃、数量最庞大、发展最快、使用率最高。计算机在病案管理中应用，充分发挥了其存储密度高、存储量大、检索速度快等特点，使病案管理产生了质的飞跃。
3.2病案扫描数字化处理 病案全部扫描并存入医院计算机数据库中形成数字化病案图像资料，使病案资源通过网络实现共享，达到医生可以随时调阅和病案的页面调阅管理，杜绝病案原件在流通过程中丢失、损坏或涂改。
3.3缩微技术在病案管理中的应用 缩微技术是把病案原件用摄影的方法，按照一定的比例缩小拍摄到感光胶片上进行保存、传递、应用的一门技术。他的特点是原件缩小后不失真；采用放大器放大阅读，使影像保持原始记录的清晰度和精确度。
参考文献：
[1]刘海柱，胡丽.人力资源开发视角下的医院人事医院病历档案管理[J].管理观察，2019（09）：180-181.
[2]佘春花.浅谈医院人事医院病历档案管理面临的新问题与改革路径[J].临床医药文献电子杂志，2019，6（26）：192.
[3]杨莎莎.高校图书馆医院病历档案管理问题探究——以石河子大学图书馆为例[J].课程教育研究，2019（13）：23-24.
