高血压严重危害着国民健康，是现代社会中一种备受关注的公共卫生问题，若持续血压升高而不及时加以控制，将会严重损伤靶器官，诱发高血压肾病、冠心病、卒中、眼底病变等[1]。因此，有必要加强管理，以维持血压稳定。常规护理管理内容单一、笼统，多局限于院内，难以给患者留下深刻印象[2]。而社区-医院-家庭联动管理以社区为基础，将患者家庭与医院、社区紧密联系在一起，能够持续为患者提供专业指导，满足其居家康复需要[3]。故本研究纳入110例老年高血压患者进行随机对照，特此探讨社区-医院-家庭联动管理效果，期望为患者控制血压、改善预后提供科学支持。
1资料与方法
1.1一般资料
于2022年10月至2023年10月接收老年高血压患者110例。入组标准：符合《中国老年高血压管理指南2019》[4]；长年居住于本社区并且近6个月内无转区意愿；60周及以上老年人；随访信息完整有效。排除标准：智力残疾、老年痴呆、精神病、聋哑而不能正常沟通；文盲；完全丧失生活能力；继发性高血压；严重心脑血管病、肝肾衰竭。按随机数表法纳入常规组（n=55）、研究组（n=55）。常规组：男29例、女26例，年龄63-81（72.59±4.03）岁；病程1-13（6.61±1.78）年；受教育时间5-13（9.15±1.23）年。研究组：男30例、女25例，年龄62-80（72.58±4.05）岁；病程1-14（6.63±1.79）年；受教育时间4-15（9.17±1.25）年。两组一般资料无差异（P>0.05）。
1.2方法
常规组55例常规管理，包括血压监测，并根据血压监测结果评估病情，调整降压治疗方案，警惕靶器官损伤，积极预防不良心血管事件发生；同时根据患者病情严重程度，指导患者合理科学控制饮食、运动；口头讲解日常生活中需要规避的危险因素，重点强调注意事项，引起患者重视，使其自觉养成良好习惯。定期电话联系或上门随访，动态掌握患者血压变化，了解各项管理措施落实程度。
研究组55例常规管理同时进行社区-医院-家庭联动管理，即（1）老年高血压患者出院时，院内专科护士向患者免费发放图文手册，专科医师与患者约定下次复查时间，并向患者说明用药方式方法、禁忌。随后医院向社区发送患者住院信息。（2）社区收到信息后，主动电话联系患者及其家属，核实患者病历信息，讲解说明社区高血压管理措施，并将患者及其家属拉进线上微信群，介绍线下病友俱乐部，引导病友之间互相交流、分享经验。根据社区管理，至少提前1-3d将社区义诊安排表、专题讲座安排情况发放至微信群内。每3个月进行一次社区义诊，由医院专科医师、社区医师联合推进义诊工作，动态了解患者血压变化，及时预防不良心血管事件，减轻对靶器官的损伤。每月进行一次专题讲座，由社区医师向患者集中科普疾病常识、居家注意事项、饮食禁忌、运动康复、紧急救护、自护要点等知识。（3）指导家属督促患者遵医嘱用药、运动、饮食、监测血压，协助患者自觉养成健康习惯；日常多注意微信推送的消息，实时了解社区安排。每个月由社区医师向患者及其家属、医院反馈随访情况，指导家属科学照顾患者。一旦发现问题，家属可通过电话联系社区医师、医院专科医师。
1.3观察指标
（1）认知水平。使用高血压知识水平量表（HKLS）[5]对患者管理前、后的认知程度进行评价，内含22个评价项目，各项目0-1分，总分22分，评估总分越高，说明患者对高血压相关常识了解越多、越深。
（2）自护能力。使用自我护理能力量表（ESCA）[6]对患者管理前、后的自我管理能力进行评价，内含43个评价项目，各项目0-4分，总分172分，评估总分越高，说明患者自我控制能力越强。
（3）遵医行为依从率。运用Morisky依从性量表[7]评价两组老年患者遵医行为依从性，内含8个评价条目，评估总分从低到高赋予0-8分，分为三级，即0-5分（不依从）、6-7分（部分依从）、8分（完全依从）。组内完全依从+部分依从的人数之和，除以组内总人数，即为依从率。
（4）24h平均血压。管理前后为患者佩戴移动血压计，24h动态监测患者舒张压与收缩压。
1.4数据统计处理
运用SPSS22.0软件进行统计学分析，用[n（%）]形式描述计数资料（遵医行为依从率），组间数据差异进行x2检验；用均数（Mean Value）加减标准差（Standard Deviation）（x̄±s）形式描述符合正态分布的计量资料（HKLS总分、ESCA总分、24h平均舒张压、24h平均收缩压），组间数据差异进行t检验；检验结果用P值表示，当P＜0.05时，差异有统计学意义。
2结果
2.1两组管理前后HKLS总分、ESCA总分比较
管理前比较HKLS总分、ESCA总分，结果两组无差异（P>0.05）；管理后比较HKLS总分、ESCA总分，结果两组明显升高并且研究组比常规组高（P<0.05）。见表1。
表1 两组管理前后HKLS总分、ESCA总分比较（x̄±s，分）
注：与本组管理前比较＊P<0.05
2.2两组遵医行为依从率比较
与常规组相较，研究组患者遵医行为依从率更高（P<0.05）。见表2。
表2 两组遵医行为依从率比较[n（%）]
2.3两组管理前后24h平均舒张压、24h平均收缩压比较
管理前比较24h平均舒张压、24h平均收缩压，结果两组无差异（P>0.05）；管理后比较24h平均舒张压、24h平均收缩压，结果两组显著降低并且研究组比常规组低（P<0.05）。见表3。
表3 两组管理前后24h平均舒张压、24h平均收缩压比较（x̄±s，mmHg）
注：与本组管理前比较＊P<0.05
3讨论
高血压发病率在人口老龄化背景下日益攀升。由于高血压无任何痛感，以致于多数患者不放在心上，不加以重视，从而导致血压持续升高并损伤心、肾、眼等重要靶器官，不仅会增加不良心血管事件发生风险，影响预后，而且还会加重患者治疗负担，危及患者性命。
常规管理倾向于院内，甚少关注出院后居家患者的医疗需要，容易因为缺少医护人员的科学指导而降低患者自主性，影响血压稳定[8]。社区-医院-家庭联动管理模式新颖，全程以社区为管理基础，以医院为支撑，以家庭为依托，有利于患者在多方面的支持、监督、指导下自觉遵医嘱配合治疗，提高血压控制效果，深化对疾病的认知，增强自我护理能力[9]。本研究中，两组管理后HKLS总分、ESCA总分升高，24h平均舒张压、24h平均收缩压降低并且研究组比常规组优，同时研究组患者遵医行为依从率92.73%高于常规组76.36%（P<0.05）。良好的生活饮食习惯、健康行为被认为是稳定血压的最佳方式，而遵医行为则是良好习惯的主要体现。社区-医院-家庭联动管理模式内含线上微信交流、线下义诊、专题讲座、随访等内容，医院针对性指导、患者及其家属及时反馈、社区定期开展健康活动，三方协同监督管理患者日常饮食起居、运动、用药等多个方面，有利于患者不断强化自护能力，提高血压控制效果。
综上，社区-医院-家庭联动管理模式显著能够进一步拓展老年高血压患者认知广度及深度，增强自我护理能力，提高遵医行为，降低血压水平，可借鉴。
【参考文献】
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[2]白艳艳,冯六六,黄红漫,等.医院-社区-家庭三元联动移动平台对高血压病人慢性病管理质量的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志,2022,20(09):1630-1634.
[3]方玲,刘汝茜.脑卒中合并高血压患者应用医院-社区-家庭联动管理方案的效果[J].重庆医学,2022,51(01):169-173.
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[8]杨露思,刘婷,周彩虹,等.高血压“医院-社区-家庭”一体化全病程管理模式的构建与实证研究[J].湖南师范大学学报(医学版),2022,19(02):252-254.
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