一、引言
根据第七次全国人口普查结果显示，我国60岁及以上人口已达2.64亿人，占全国总人口的比重的18.7%，较2010年上升了5.44个百分点，65岁及以上人口已达到13.5%的占比，我国人口老龄化程度进一步加深。同时伴随着工业化、城镇化的加速推进，农二代、农三代相继离土出村，外出务工，造成农村家庭日渐“空巢化”，这种现象在经济欠发达的民族地区农村更为明显，留在农村的多为40、50和60后，这一群体有着浓厚的乡土情结，以农村为归依，以农业作为主要职业，把土地作为最主要生活收入来源，即便子女已经在城镇定居，也不愿随子女离开村庄。老龄化与城乡二元结构的共同作用下，医疗资源较少、医疗条件较差的民族地区农村老年人就医难问题越来越突显，老年群体对医疗保障的需求也不断增长。农村地区老年人慢性病的患病率高，各项疾病的发病率日益上升[1]，健康状况较差，对更优质的医疗资源和先进的治疗手段需求更大，而农村基层医疗机构很难满足老年人的就医需求，虽然大多数农村响应国家号召，出台相关政策规定方便老年人看病就医，但由于空巢老人腿脚不便、独自就医困难，部分地区出现医疗卫生资源及服务利用不足的反向问题[2]。当前，如何解决农村空巢老人看病就医过程中存在的“急难愁盼”问题，完善医疗保障政策，让空巢老人享受更充分、更完善的医疗保障是社会保障领域的重点，同时也是关系国家与社会、家庭与个人的综合性问题。
二、宁洱县医疗保障现状
宁洱哈尼族彝族自治县（以下简称“宁洱县”）辖6个镇，3个乡，85个村民委员会，4个城镇社区，根据第七次人口普查数据显示，宁洱县60岁以上有35236人，占总人口的18.44%，呈现不断增长态势。2020年以前，宁洱县共有有32个贫困村，4312户，15029个贫困人口，如期打赢脱贫攻坚收官战后，巩固成果，防止因病返贫成为工作要点，宁洱县对县域内的医疗机构和医疗服务做出以下调整和改进：深入推进医药卫生体制改革，深化“三医联动”，推动建设紧密型医疗共同体；提升县、乡镇、村三级医疗机构服务水平，推动更多医疗机构达到国家推荐标准；做到“一高一低”，不断提高用药集中采购率，持续降低用药成本；落实职工医保门诊共济的政策，参保人在普通门诊就可以直接报销，提高效率；完善普通门诊保障，严格处理“无指征住院”“小病住院”以及“挂床住院”等不合理的医疗行为，优化紧缺医疗资源的使用，减轻医院病床的周转压力，把优质医疗资源留给更需要的病人，缓解“住院难”的问题；在县乡级医疗机构和社会保障服务窗口设置老年人绿色通道，为不会使用智能手机的老年人提供人工导诊和办事服务。
三、空巢老人医疗保障现状及问题概述
宁洱县做出有力措施以更好适应老龄化社会，但经过对宁洱县农村4类[3]32户空巢老人家庭的走访调研，目前宁洱县空巢老人看病就医仍然存在困难。
(一)家庭经济保障方面
在宁洱镇农村空巢老人中,几乎没有人有退休金，仅有6.7%左右的老人享有低保救济金,绝大部分的农村空巢老人没有固定的收入，外出务工的子女就成为了他们经济来源的主要供给群体，但农村老人的子女文化水平也普遍较低，经济收入能力不强，在外务工的压力较大,导致老人的收入也得不到保障,老人们在经济收入得不到保障的情况下只能依赖土地,自产自销,自给自足，农田劳作在一定程度上也提高了老人的意外事故风险。在走访中，大部分老人表示曾在近半年的时间里有过劳作受伤、意外受伤和慢性病发作的情况，但他们往往会选择找村里的“傣医”或懂一些医术的“乡医”帮忙诊断，再让子女返乡时帮忙购买常用药，他们认为只要去到医院就意味着要花钱，失去经济能力后的老人不愿因此成为子女的累赘，所以真正会因疾病去看病就医的老人寥寥无几，往往拖到一定时间，身体出现严重症状后才选择就医。
(二)医疗保障状况
宁洱县农村家庭享有城乡居民基本医疗保险，每人每年需缴纳600元的保险费用，宁洱县现有的农村空巢老人家庭中大部分老人都因早年缺乏及时缴纳医保费用的意识，未达到交纳年限，现阶段仍需要继续交纳。同时很多老人反映医疗保险在平时看病买药时能够发挥作用，“每次花的钱比想象得要少”，但由于报销比例有限制,遇到大病时报销额度并不能缓解他们就医贵的问题，很多老人也因为不懂报销程序迟迟没有完成费用报销，除基本医疗保险外，老人们也不会购买其他商业保险。在医疗服务方面，脱贫攻坚时期的党员入户制度得到了保留，但由于村内大多数党员并不具备医疗知识，难以及时发现老人生病的情况，更多是关心生活方面的事务，效果并不显著。
(三)日常看病就医情况
县医院与镇疾控中心都设有老年窗口，方便老年人导诊就医，但宁洱县地势不平，周边农村到达镇中心和县城需要经过半小时到一小时不等车程的山路，县域与农村间没有公共交通，大部分老年人不具备自行前往的能力，只能在子女返乡时到正轨医疗机构看病。随着电子信息技术的普及,打印病历、清单等一般都在自助机上完成，面对医院的各种电子化设备，老人也常有急躁、落后于时代的无力感，即使可以求助于工作人员，也会让老人产生畏难情绪，久而久之，一部分老人因此放弃去医院定期检查，“小病小灾”也不愿去正规医疗机构就诊，“小病拖、大病扛”或寄希望于偏方和保健品。
四、农村空巢老人医疗保障问题的原因分析
（一）医疗保险与医疗救助制度不够精细化
农村空巢老人很少有风险防范意识，医疗方面的保障几乎全部依靠城乡居民医疗保险制度，农村的空巢老人群体有一定的特殊性，较之其他年龄段与在城镇生活的老人更容易患病，且因地域原因可享受的医疗资源有限，现行的城乡居民医疗保险制度并没有考虑到不同年龄段的人群对医疗服务的需求倾向，报销比例和保障水平主要考虑兼顾所有群体的需求，空巢老人在医疗方面的费用支出基本是持续性的，现行保险政策难以有效有效解决空巢老人面临高额医疗费用的问题；我国现行的医疗救助制度的保障范围主要包括农村低保户、五保户、重点优抚人群等农村群体[4][5]，将现有的经济水平作为主要的救助标准，缺少医疗领域最重要的健康状态的考量，能够救助的疾病类型有限，主要在重大疾病的预防与控制上，缺少对慢性病预防的重视。
（二）人口结构变动导致基础设施与公共服务空心化
随着社会经济水平的提升和城镇化的飞速发展，城乡户籍制度也有所松动，农村地区的青壮年人口大量向城镇特别是大城市转移，农村的人口结构发生了很大变化，直接导致老人的日常照料得不到保障，一定程度上加重了老人慢性病发作与意外发生的概率增加；人口的空心化产生了一系列的连锁反应，农村的经济社会陷入整体性衰落与凋敝，在欠发达的民族地区的农村更为严重，逐渐演化成为土地、文化、经济产业、基础设施与公共服务的整体性空心化[6]，宁洱县域农村到县城的交通不便，对于很多农民来说，日常有感冒发烧、磕碰受伤等问题，只需要到村子里的小诊所开一点药，或者打几瓶点滴就能好转，除非是疾病症状严重，大多数情况下，村民不会到大型医院就诊，只会选择在一些小诊所或者村卫生站看病，而在公共服务空心化的情况下，大部分村子里没有诊所或卫生室，难以实现及时诊疗。在农村行医的乡村医生大都是当地的中老年人，凭借经验进行诊断，并不掌握现代前沿的医学知识，容易产生盲目诊断、失误判断等医疗乱象，从而影响到老人的身体健康情况甚至生命安全。
（三）农村医疗照护资源与人力不足
农村空巢老人对就医陪同人员和住院照料人员的需求非常大。农村医疗资源相对短缺，很难承担起空巢老人的护理和照料，大多数情况下，子女并不能及时陪伴老人去医院，老人生病时由配偶陪同或自己去医院，同样住院照料的也基本由配偶和子女来完成，老年人的特殊身体情况决定了老年人的健康问题不能仅仅看某项疾病，而是需要以维护功能和生活质量为主要原则，这一过程往往是长期性的，空巢老人的子女往往是在外务工人员，付出照料时间就意味着这段时间没有经济收入，陷入两难困境，而医院的照护人手有限，这也使得很多独居老人面临生病无人照料的困境；在城镇中医院改造成护理院、康复院的实践取得成效，但在欠发达的农村地区，老人经济收入水平低，无力承担住院费用，虽然需求旺盛，但收益不高的市场也无法吸引资本流入和青年劳动力的加入。
（四）老年人健康水平与医疗保健知识水平不高
农村老年人普遍存在不同程度的慢性病，不少因为没有及早发现和及时治疗，而遭受很大的精神和身体痛苦，很多老人需要长期服药治疗，但因经济条件、行动不便、没有家人照护及缺少医疗指导而不服药、随意减药、盲目服药甚至停药的情况屡屡出现，出现许多不可逆性的并发症，造成老人身体机能严重受损，生活质量严重下降。农村老年人普遍受教育程度较低，很大影响了老年人对医疗保健知识的认知和关注，不具备医疗意识，对医疗保健知识的获取、甄别、理解与应用的能力不足[7]，主动就医的行为能力不足，甚至存在封建迷信思想，拒绝到医院就医反而采用迷信的方式“请求”身体健康。
五、完善农村空巢老人医疗保障的对策建议
（一）推进医疗保险与医疗救助精细化发展
聚焦分层分类，减轻困难老人医疗费用负担，科学设计医疗保险政策方案和医疗救助方案，救助比例和最高支付限额分类分档设置，常规住院和门诊医疗救助不设或降低起付线，对老年特定病种、老年慢性病和大额自付医疗费用实施重特大疾病救助，进一步提高医疗救助水平；进一步完善特殊情况一事一议制度，强化高额医疗费用预警监测，及时将出现高额医疗费用的易致贫、返贫人口和因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者纳入医疗救助范围，确保困难老人应保尽保、应享尽享；以健康为导向,面向不同医疗服务类型设计医疗保障模式[]，尤其是对于老年人，要从“保障疾病”向“保障健康”转变，坚持推进重大慢性病机会性筛查干预管理工作，做到“双管齐下”，推动慢性病防治从单项疾病治疗转向整体健康管理；充分加强与卫生健康部门的协同联动，支持基层医疗卫生机构开展健康管理工作，避免农村家庭因病贫困与因病返贫，坚持预防与干预“两手抓”，使医疗保障进一步提质增效。
（二）落实分级诊疗制度，提升基层诊疗水平
进一步明晰分级诊疗的就诊流程和工作流程，分级诊疗的重心要下沉到乡村，积极整合医疗资源，采用轮转制、驻扎式门诊为山区农村老人提供上门医疗服务，构建“基层首诊、分级转诊、分类收治”的科学合理就医秩序和完善的分级诊疗体系，让老年患者能够分级享受到有针对性的救治；不断加强乡村医生队伍建设，重点在于乡村医生的专业化、规范化，从提升薪资、福利待遇水平，完善未来职业发展规划和晋升机制等方面吸引更多人才就业，并对原有的乡村医生采用全面的培训考核，提升临床能力和业务水平，从而更好满足基层医疗服务的需求；“以帮促提”，积极构建医疗对口帮扶机制，畅通经济发达地区与欠发达地区的交流沟通学习渠道，持续推动大医院医疗帮扶，共享前沿技术与经验，提高基层医疗服务能力水平。
（三）落实医养结合与空巢老人巡视探访服务制度
结合地方实际情况建设并不断完善“医养结合”模式，对于民族地区的农村而言，老人经济能力差，需求大，难以实现市场化的目标，要重新利用现有的农村福利院、敬老院等资源，争取与慈善基金会等社会组织合作，打造医养结合中心，降低成本，让空巢老人能享受到经济能力可承受的医疗和养老服务；以政府购买、政企合作、政社合作等服务方式提供家庭病床、上门巡诊等医疗服务，对居家生活的独居高龄老年人的身体健康状况、精神状态、卫生情况和居住环境等进行评估、提醒，并根据老人需求精准对接相应的医疗服务资源，民政、社保、卫生健康部门与残联组织要协同合作，打造专门的空巢老人巡视探访队伍，建立探访关爱服务机制，不断提升工作质量和效益，努力营造全社会关心、帮
助空巢老人的良好社会环境。
（四）优化医疗服务能力，推进“互联网+医疗保障”
老年人的“数字鸿沟”障碍是短时间内难以攻克的问题，作为医疗健康和数字技术两方面的弱势群体，需要受到更多的关注，各医疗机构要切合老年人的实际情况，坚持“两条腿走路”，合理保留传统的人工服务方式，并注重线下服务的人性化，让老年人享受到真正的“服务”而不是歧视，同时医疗机构要简化网上服务流程，完善电话、网络、现场等多种预约挂号方式，畅通老年人子女、亲友等代为预约挂号的渠道[]，同时挂号、缴费、检验结果打印等服务根据实际保留人工服务窗口，配备导诊护士、志愿者、社会工作者等人员提供就诊指导服务；“互联网+医疗保障”除了在普通互联网用户中推行外，也要应用于管理端，利用大数据进行空巢老人的网格化管理，通过各地社会保障中心信息比对和系统录入，建立完善“医疗救助缴费人员信息库”和“医疗救助待遇补助人员信息库”，打造医保信息系统参保查询平台，实时监测，确保医疗保障待遇应享尽享。
六、结语
快速城镇化带来的城乡二元结构与农村空心化是导致很多问题的根源，在农村尤其是偏远中西部地区的农村，老人“小病拖、大病扛”的现象仍较为普遍，农村医务人员业务素质不高、医疗设施及其设备落后、药品管理薄弱等问题让空巢老人难以得到健康安心的晚年生活。步入老年是每个人必然的结果，老年人不是社会的负担和累赘，而是推动社会向前发展的新力量，让国家制度与社会环境更好地体现人类的进步、正义与尊严，老有所养，老有所乐是社会的共同追求，不能让农村空巢老人处于盲区。全面推进乡村振兴的进程中，不仅仅要关注经济发展、产业振兴，也要有人文关怀，关注农村弱势群体，为其提供充分的公共服务。
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[3]本文中将走访的老年空巢家庭分为4类:1.独居户;2.同代户（老年人与其配偶、兄弟姐妹或同代照料者等同住）;3.隔代户(老年人与未成年孙子女或外孙子女同住，多称“空巢家庭”);4.两代户(老年人与父母同住)。
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作者简介：陈雯颖（1999-），女，汉族，山东淄博人，硕士研究生在读，研究方向：公共服务、社区治理。
