银屑病是一种慢性炎症性皮肤病，临床表现为伴有白色鳞屑的炎性红斑，属于中医学“白疕”范畴。古代医家对银屑病病因病机的认识经历了从强调外因到重视内在气血、脏腑的病理变化与外感六淫客于皮肤合而致病的过程，但始终离不开“血热”，并逐步总结出了以“辨血为主，从血论治”为基本出发点的中医辨证思路，确立了血热证、血燥证、血瘀证3个基本证型。近代医家也在“血热理论”的基础上不断延伸，大量的文献研究和多中心、大样本的临床流行病学调查发现血热证是寻常型银屑病最常见的证型[1]。消庀汤是贵州省名中医贾敏教授通过查阅中国古代诸多医家典籍，整理、分析其论治思想、用方理念、用药规律，并结合其多年治疗银屑病用药经验，立方遣药之要理与历代疮疡科大家治疗银屑病的理念一脉相承，其核心都是“从血论治”。消疕汤具有清热凉血、祛风止痒的功效，其良好的临床疗效已得到相关研究证实。故本文从血热理论出发，探讨消疕汤应用于银屑病治疗的方药特色及临床优势，并论述消疕汤治疗银屑病的临证加减之法，为临床应用提供辨治思路。
1 银屑病血热理论的溯源
祖国医学对银屑病的研究可追溯到隋朝，约早于国外医家1200年。“白疕”一词最早见于《证治准绳· 疡医·诸肿》，其中记载：“遍身起如风疹疥丹之状，其色白不痛，但搔痒，抓之起白疕，名曰蛇虱”。又如许克昌、毕法合撰的《外科证治全书》中描写“白疕”为“皮肤燥痒，起如疹疥而色白，搔之屑起，渐至肢体枯燥坼裂，血出痛楚，十指间皮厚而莫能搔痒”，该论述亦与今银屑病临床症状不谋而合。其中也提到白疕皮肤表现是搔起皮屑犹如蛇之鳞片，由风邪客于皮肤，血热不能荣养所致。清代《外科大成》曰:“风邪客于皮肤,血燥不能荣养所致”[2]，表明银屑病发病是内有血燥,外感风邪所致。从古代医学文献的记载中可以看出，古代医家对银屑病病因病机的认识在不断深化，经历了从强调外因到重视内在气血、脏腑的病理变化与外感六淫客于皮肤合而致病的过程，但始终离不开“血热”。并逐步总结出了以“辨血为主，从血论治”为基本出发点的中医辨证思路，确立了血热证、血燥证、血瘀证3个基本证型。近代医家也在“血热理论”的基础上不断延伸，赵炳南先生也从“内有蕴热、郁于血分”角度对银屑病内在病机进行概括。根据新世纪第三版《中西医结合皮肤性病学》指出：关于银屑病的中医病因病机多属血分热毒炽盛，营血亏耗，生风生燥，肌肤失养所致。其中病本为“血”，病标为“热”，治病求本，临床多以血热辨证为基础，因此现代医学中常将进行期与血热证相对应。
2 基于“血热理论”浅析银屑病病证特点
2.1 血热是核心病机
患者素体虚弱，外感风热之邪, 阻于咽喉,日久蕴毒,毒热入血,发于肌肤而为本病，或患者已病日久，肝郁气滞，郁久生热，继而外感风热之邪，内生血热，外感热毒，内外合邪而病，因而病情易反复[3]。《素问》道: “阳盛则热”，阳主躁动而向上，火热之性，燔灼焚焰，亦升腾上炎。在银屑病的病理过程中，血热与风为阳邪，易袭阳位，侵犯人体,燔灼肝经,易生风动血[4]。银屑病发病机理涵盖了血燥、血热、血瘀、外风内热、阴虚瘀热、阳盛内热等多种因素，在这些因素中，血热尤为关键，它不仅是导致银屑病初发的核心因素，更是复发时病情难以控制的根本原因。
2.2 血热伤阴，化燥生风
患者素体血热内盛，阻滞腠理开合，以致热伤津血，皮肤肌肉不得津液濡养，导致肌肤阴虚血燥，皮肤因为失去泽润而病；或因素体阳热偏盛，灼伤浸血，以致营血亏虚，营血内亏则化燥生风，内有风燥之邪，外加风热毒邪，相互搏结而致肌肤失养发病；或因患者在情志因素影响下，肝气郁结，郁久邪热内生，五志化火，热毒内蕴而入营，导致营血耗伤，血燥热毒内蕴而阻碍气血运行[5]。《素问》道：“阳热内盛，津液耗伤，血失所养，故血燥”，因而热犯营血可发为红斑、丘疹;《金匮要略》提到：“风热相搏，津液耗竭，故见燥症”，《伤寒杂病论》亦有：“伤寒七八日，阳明脉实，热盛引动风木”，热盛生风、风盛化燥，风热邪毒升扬则可致皮肤瘙痒，叠起则为白屑。 血热贯穿银屑病发展的始终，银屑病的发生发展与血密切相关，并且最主要的病因为血分有热，血热证也是银屑病中最常见的证型，血热则伤阴，阴血耗伤则致营血亏虚，继而生风化燥，皮肤失去濡养，出现皮肤干燥、脱屑、肥厚等症状[6]，血热、血燥日久，则致血瘀，导致此病迁延难愈。
2.3 病久血瘀
此病中后期由于发病日久，邪热经久不退，而致血液逐渐凝固，病程中期转化为血瘀夹热证，其关键在于邪热的长期存在和肝脏调节功能的失衡，使得血液流通不畅，形成血瘀。此外病之日久则可致阴血耗伤，肌肤持续失去濡养，而表现为皮肤干燥、斑块肥厚，鳞屑增多偏干，瘙痒明显[7]。这些症状的背后，是体内血瘀与热毒互为因果，相互作用的结果。长期的血瘀状态不仅阻碍血液的正常流动，更加剧了血热的病理影响，形成了一个恶性循环。瘀血内阻导致的局部血液循环不畅，使得皮肤的营养供给不足，从而引发或加重银屑病的皮肤病变[8]。此外，病程中的血瘀还会影响到其他脏腑功能，表现为咽喉肿痛、大便秘结、小便赤黄、舌色暗红或瘀斑等症状[9]。
综上，血热为本病病机之核心，兼有血瘀、血燥，临证治疗应综合针对病机进行调理，以清热解毒活血祛风为主要治则，以期达到最佳治疗效果。
3 消疕汤从“血热”论治银屑病的方药特色及临证加减思路
消疕汤是贵州省名中医贾敏教授秉承历代疮疡科大家“从血论治”理念并结合多年临床经验拟定的治疗寻常型银屑病的经验方。方以清热止痒、凉血祛风为主，佐以活血散瘀、消痈散结，用于证属血热风燥，进行期寻常型银屑病患者。方中君药黄芩清热解毒、消散痈肿，银花、连翘共奏清热解毒之功，臣药蒲公英、紫花地丁相须为用以增强其解毒的功效，同时生地与清热解毒药相须为用，可使热毒从营分、血分而解，乌梢蛇内通经络，外达皮毛，搜风、透骨之力最强，并且有较好的祛风止痒之功，可用于顽固性瘙痒。乌梢蛇、蜂房与清热解毒药配伍，均可增强清热解毒之功、祛风止痒之效。佐以水蛭破血逐瘀通经，与桃仁红花相须为用增强活血通经、祛瘀止痛的功效，另加法夏以活血化瘀、通络散结。使药桂枝主以温经、扶阳通阳。全方共凑清热解毒，祛风活血，化痰通络之功。
3.1 清热解毒为本，祛风活血并行
贾敏教授认为血热是白疕发病的核心，由于风、寒、暑、湿、燥诸邪毒均能化热生火，且“五气过极均能化热生火”，进一步发展则病邪久蕴不去而化热，热毒侵入血分，此时多为血热之证，症见红、肿、热、痛，瘙痒明显，皮损以大片鲜红色斑丘疹为主。病久血热灼伤脉络，迫血妄行，煎熬津血，热瘀互结不行，易致血瘀之证，局部皮肤多见暗红色红斑兼见鳞屑。后期热邪伤津耗气，血虚生风，肌肤失于濡养，易成血燥证，皮损干燥瘙痒明显。由此可见银屑病的不同发生、发展阶段，皆可见热邪兼杂其中，致血热、血瘀、血燥等病变，且可相互转化或影响。因此贾敏教授主张使用苦寒之品黄芩、银花、连翘为君药共奏清热解毒之功；臣以生地、蒲公英、紫花地丁、乌梢蛇、蜂房增强祛风止痒、滋阴解毒之效；同时贾敏教授秉持“治风先治血，血行风自灭”理论，佐以水蛭、红花、桃仁、法夏以活血化瘀、通络散结；银屑病患者常常久病为患，久病入络，因此在大量清热解毒药中加桂枝以温阳通络，推动药行周身而效显。
3.2 脏腑辨证与局部辨证相结合
贾敏教授根据疾病的临床分型及疾病发展病程，进行方药加减。如血热证在“治风先治血，血行风自灭”的原则下，在方中加入大黄、土茯苓，以达清热泻火、凉血解毒之功。在血燥证中，因阴血耗伤，则佐以生石膏、紫草达到清热凉血、养阴生津之妙用，紫草也可进一步活血解毒。疾病发展到病久血瘀之后，则合桃红四物汤以活血散结。以上治法体现了贾老的局部辨证与见微知著相结合的学术思想，拓展了消疕汤的治疗范围。
4 验案举隅
患者，男，18岁，全身泛发红斑、鳞屑伴瘙痒反复发作3年余，加重1月，于2023年10月24日就诊，患者诉3年前无明显诱因出现遍身泛发散在红斑，上覆白色鳞屑伴瘙痒，期间于当地医院口服药物治疗（具体药物不详），症状有所好转，得以控制，近日复发，遂前来求诊。刻下证：全身散见斑块状红斑、丘疹，其上附着白色鳞屑伴剧烈瘙痒，鳞屑剥去后见出血点，皮肤增厚，皮疹颜色暗红，有色素沉着，触之较硬，以下肢为甚。夜间瘙痒严重，严重影响日常生活及夜间睡眠。小便调，大便干，时有便秘。舌质红、苔黄腻，脉细数。无家族史。中医诊断：白疕。辨证为：血热伤阴，化燥生风证。西医诊断：寻常型银屑病。治法：清热养阴，凉血息风。处方如下：金银花10g，连翘5g，蒲公英10g，紫花地丁10g，白鲜皮10g，盐知母10g，砂仁10g，白芷10g，醋鳖甲10g，桃仁5g，红花5g，太子参10g，黄芪12g。7剂，水煎，1剂/d，分三次，早中晚饭后30min分服。依巴斯汀片10mg，口服，每天晚上一次，共7天。丁酸氢化可的松乳膏0.05mg，我科自制外用I号霜剂0.1mg，每天两次，共7天。
2024年1月23日二诊。患者自诉症状改善不明显，时逢春节，饮食起居失常，四肢可见散在新发点滴状红色丘疹，下肢尤甚，脱屑较前改善。咽红，口干口苦，纳差，舌脉大致同前。处方如下：金银花10g，连翘5g，蒲公英10g，紫花地丁10g，白鲜皮10g，黄芪10g，白术10g，当归10g，川芎10g，醋鳖甲10g，醋莪术10g，佛手10g，丹参10g，黄芩10g，荆芥10g，7剂，水煎，1剂/天，分三次，早中晚饭后30min分服。地氯雷他定干混悬剂1g，口服,每天晚上一次，共7天。复方多黏菌素B软膏0.1g，外用,每天二次,共7天。克立硼罗软膏0.05mg，外用，每天两次，共7天。肤痔清软膏0.1g，外用,每天二次,共7天。
2024年4月9日三诊。无新发皮疹，原发皮损情况改善，皮损颜色变淡，鳞屑脱落较少，皮肤瘙痒程度大幅度减轻，上肢皮疹部分消退，口干纳差等情况改善，瘙痒仍影响夜间睡眠。苔腻渐化，脉同前。守方略作加减，处方如下：金银花10g，连翘5g，蒲公英10g，紫花地丁10g，白鲜皮10g，盐知母10g，白芷10g，醋鳖甲10g，桃仁5g，红花5g，太子参10g，砂仁10g，黄芪12g，酒黄精10g，7剂，水煎，1剂/d，分三次，早中晚饭后30min分服。依巴斯汀片10mg，口服，每天晚上一次，共7天。复方多黏B菌素软膏0.1g，每天二次。依巴斯汀片10mg，口服，每天晚上一次，共7天。肤痔清软膏0.1g，外用,每天二次,共7天。
2024年6月30日四诊。诸证大减，全身皮损已基本消退，未见新发红疹，未见鳞屑，皮肤较光滑，瘙痒减轻，夜间睡眠尚可，舌红苔黄，脉滑数。处方如下：金银花10g，连翘5g，蒲公英10g，紫花地丁10g，醋鳖甲10g，当归10g，川芎10g，醋莪术10g，水蛭5g，法半夏10g，盐知母10g，皂角刺10g，太子参10g，黄芪12g，地肤子10g，7剂，水煎，1剂/d，分三次，早中晚饭后30min分服。外用药同前。
按：患者青年男性，病程长，且该患者处于高考阶段，学业紧张，长期精神压力大，饮食不节。自恃体壮而未知调护，平素内有蕴热，阳热偏盛，灼伤津血，以致营血亏虚，化燥生风，内外之邪相互搏结而发病，加之患者情志抑郁，肝郁化火生热，又因饮食不节，脾胃损伤，热毒蕴于血分，病位较深，迁延难愈。初诊方中重用清热解毒之药，辅以桃仁、红花活血化瘀，再加以黄芪、太子参益气防清热之品伤阴耗气，另知母苦降泄热通便，缓解患者便秘之苦。二诊舌仍暗红，且饮食起居失常，情志欠佳，故易桃仁、红花为当归、川芎加以活血化瘀，川芎配以佛手，疏肝理气使气机得以畅达，新发皮疹较多且伴有咽干口苦，风寒之邪仍甚故易白芷为荆芥。三诊症状较前好转，故方同初诊，患者瘙痒仍影响夜间睡眠，考虑病久伤阴，重用黄精益气养阴。四诊症状好转明显，偶有瘙痒，故前方加以水蛭、皂角刺破血散结消瘀巩固疗效，清其血瘀。该患者病机特点以血热为本，在前期清热凉血解毒为其关键，同时应当兼以祛风止痒、疏肝理气，标本兼治。疾病中后期，热去大半，余热未清，同时气津耗伤，因此在祛其余邪的基础上应当注重扶正固本。同时银屑病属于身心疾病，对情志的调护也贯穿治疗始终。贾老认为病机有主次之分，又有整体、局部之别，当二者出现矛盾时须在处方中进行调和。而自始至终不离清热解毒，凉血活血之大法，亦遵从“急则治其标，缓则致其本”的原则。
参考文献
[1] 李皓月，李超然，王远红，等. 李皓月银屑病中医文献简述[J]. 中国中医基础医学杂志，2019,25（9）：1331-1332.
[2] 祁坤. 外科大成[M]. 北京：科技卫生出版社，1958:337.
[3] 徐胜东,刘占河.血热型寻常性银屑病辨治思考[J].新中医,2024,56(06):166-169.
[4] 王蕊.基于皮损分布探讨寻常型银屑病的经络辨证[D].天津中医药大学,2020.
[5] 师建梅,史俊芳,王艳,等.温象宽辨证治疗寻常型银屑病经验举隅[J].山西中医,2022,38(04):4-7.文昌晖,贾敏,张硕,等.贾敏教授经验方消疕汤治疗寻常型银屑病临床研究[J].中国当代医药,2016,23(09):28-31.
[6] 张亚丽,吴开举.中药熏洗治疗头部银屑病血热证临床观察[J].光明中医,2024,39(13):2623-2626.
[7] 石国傲,陈锐明,吉祥,等.周鹏治疗血瘀型寻常型银屑病经验及皮肤镜征象分析[J].广州中医药大学学报,2024,41(08):2109-2115.
[8] 邹佳华,龚丽萍,黄港,等.基于脏腑辨证的银屑病中医治疗研究进展[J].江西中医药大学学报,2023,35(03):115-119.
[9] 蒯仂,王瑞平,李欣,等.银屑病“新血证论”辨治银屑病理论溯源及实践[J].世界临床药物,2023,44(03):293-297.
