本病在男子青春期之前很少发生，而在青春期之后，随着年纪的增长，其发病率逐渐增高，在20~30岁之间达到高峰。发病严重者可影响其生育能力，据统计，在男性不育患者中，精索静脉曲张的发病率为20％~40％【2】。此病轻者无任何症状，明显者因局部静脉淤血、扩张，刺激精索神经而有阴囊部胀大、下坠和疼痛感，并向会阴及腹股沟部放射。久立、行走后加剧，平卧后减轻。据以上临床表现，当属中医所称“筋疝”、“筋瘤”、“偏坠”范畴。现在已经证实精索静脉曲张和男性不育存在强相关性【3】，现临床治疗除常规对症消炎、止痛外就是手术治疗，但往往效果不著。曹继刚教授系湖北省中医药学会男科专业委员会主任委员，中华中医药学会男科专业委员常委，世界中医药联合会男科专业委员会常委，全国老中医药专家学术经验继承人。曹继刚教授通过长期临床实践，发现运用活血化瘀法联合针灸VC疗效显著。笔者有幸随诊学习,受益匪浅，现将其治疗VC经验总结如下，以飨同道。
1 病因病机
1.1 西医对VC不育的认识
精索静脉曲张多发生于左侧，其原因为左侧精索内静脉长，且垂直上升直入左肾静脉，血流阻力较大，回流不畅；静脉瓣发育不良，或缺乏静脉瓣阻遏返流；同时静脉蔓状壁的平滑肌或弹力纤维发育不全，成为曲张的直接诱因。严重的精索静脉曲张，对生育能力【4】有着直接的影响:主要由于静脉丛瘀血充盈，使阴囊局部温度增高，不利于曲细精管精子的生成，还有睾丸内供血含氧量降低，左肾静脉内抑制精子生成的有毒性代谢物质，如5-羟色胺、皮质类固醇、儿茶酚胺等，也可反流入精索内静脉，从而抑制精子的生成，影响精子数量质量，降低生育能力。吴迪【5】等人的研究发现：虽然通过更先进的神经外科显微镜下精索静脉结扎术虽然可以较彻底结扎曲张的静脉，保证动脉及淋巴管，并顺利完成手术，但是仍有并发睾丸鞘膜积液、阴囊水肿、附睾炎甚至睾丸萎缩的风险，手术风险往往太大。精索静脉曲张已经成为影响男性生育能力的重要因素之一，段锦龙【6】等人的研究证实精子DNA的完整性与精索静脉曲张不育关系密切。VC导致不育的机制尚未完全阐明，可能与氧化应激、睾丸缺氧、局部高温等有关。许苑、徐庆阳【7】等人研究发现VC不育患者睾丸组织中静脉压力升高，局部代谢不易排出，其中有毒物质蓄积导致血睾屏障受损使得免疫复合物在睾丸组织中沉积，从而使精子释放入血后产生抗精子抗体，说明VC不育机制也与自身免疫相关。
1.2 中医的病因病机
中医古籍中虽没有精索静脉曲张不育这个词，但是很早就已经有相应的描述，古代称之为“筋疝”、“筋瘤”、“偏坠”；不育中医称为“无子”、“无嗣”。明代陈实功《外科正宗》云：“筋瘤者，坚而色紫，垒垒青筋，盘曲甚者结若蚯蚓。”这里对“筋瘤”形象刻画就和现代对精索静脉曲张的描述非常接近，这说明古人至少从明代开始就已经对该病有相应的描述。而到了清代，王清任《医林改错》云：“青筋暴露，非筋也，现于皮肤者血管也，血管者，内有淤血也。”王老先生清晰的指出“筋瘤”非筋，实为血管内有淤血而迂曲也。《灵枢》刺节真邪篇云：“茎垂者，身中之机.......津液内溢，乃下留于睾，血道不通，日大不休，俯仰不便，趋翔不能......发于筋瘤。”筋瘤是由于饮食、情志等因素导致津液内停，血道不通，下溢于睾，发为筋瘤。郭军教授【8】从络病理论阐述了由于静脉丛蜿蜒曲折，血流流经此处形成瘀滞，日久血栓形成脉道曲张，阻碍精子生成所需正常营养供需，从而导致不育的结果。丁劲教授【9】认为精索静脉曲张不育的患者皆有脾虚气陷的表现，病机为“清阳不升、浊阴不降为因、肾虚血瘀为果”，强调以健脾益气、升清降浊，兼以补肾活血、理气化湿。
2 从活血化瘀法论精索静脉曲张不育
2.1 瘀血证
淤血，又称为恶血、蓄血、败血等。《说文解字》解释道：“瘀，积血也。”瘀血，即是体内血液凝聚所形成的病理产物，属于继发性病因之一。它既包含了脉管中凝聚不行之血，又包含括体内存积的离经之血。翁维良【10】对血瘀证本质的研究中，血瘀证至少存在以下病理生理改变：1.血液流变性改变 2.微循环障碍 3.器官和组织因缺血缺氧而导致的机能失调，如增生或细胞分化不良 4.炎症所引起的组织液渗出、变性、坏死；艾庆燕【11】等对vc机制的研究证实该病符合“血瘀证”的概念。《血证论》云：“凡系离经之血，与荣养周身之血.......此血在身，不能加于好血，反阻新血之化机，故凡血证总以去瘀为要。”瘀血停滞体内，不仅失去正常血液的濡养，而且会进一步影响全身或会阴局部的血液运行，阻碍气与津液的运行，使痰瘀气滞互见。瘀血日久不散，导致脏腑功能失调，又可阻碍新血的生成，故久瘀多伴有血虚之象。中医认为肾为先天之本，肾气为人体气血生化之源，一般气虚会导致肾气亏虚。精血同源可互相转化互相滋养，血虚不能化精，日久会造成肾精亏虚。《诸病源候论》：“肾主骨髓，而藏于精。虚劳肾气虚弱，故精液少也。”肾藏精，主生殖，历代医家都强调肾精在男性生育当中的作用。认为肾精的盛衰决定着男子的生育能力，肾精亏虚是男性不育的主要原因。其中肾阳为全身阳气之根本，对于男性生殖机能的旺衰，起到关键性的作用。若肾阳虚损，温煦功能失调，则可导致虚寒衰弱诸症的产生及生殖机能的减退。《素问.上古通天论》说：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻”，瘀血阻滞脉道，脾胃所化的水谷精微无法营养后天之精，则生精功能受到障碍或精子质量降低.
2.2 活血化瘀法的内涵
中医活血化瘀法【12】是针对血瘀证而设立的，其形成历史悠久，发展迅速，自古以来就被众多医家所重视。《武威汉化医简》首提活血化瘀治法，简文中所载治“瘀”的具体方药体现了对后来中医学中“气为血帅，血为气母”的具体运用。对于久病久瘀的患者辅以活血化瘀峻药--虫类药物搜剔络道，增强活血通络的作用。《内经》奠定了活血化瘀的基础，指出了以梳决通导为主的基本治疗原则，“苑陈则除之者，去血脉也”，可以认为是活血化瘀治法的理论雏形。《伤寒杂病论》张仲景首创了瘀血的辨证论治和方剂，制定了茯苓桂枝丸、桃核承气汤、温经汤、当归芍药散等方剂，可谓是用药精当，配伍巧妙，旨在“五脏元真，人即安和”。现今认为，凡是血瘀证表现为血行障碍为特点的病理改变，均属于活血化瘀的范畴，“但凡血证，总以祛瘀为要”，应该认识到瘀血的程度、性质和部位不同，由于我们采取的手段是中药，中药有四气五味、寒热温凉的差别，决定了不同药物之间的作用、功效不同，根据药物作用力量强弱的不同可以分为和血法、活血法、破血法。和血法适用于病情轻浅者，如在vc初期症状表现尚不明显，少部分患者可能会有阴囊坠胀等症状产生。和血法在治疗原则上讲究调和，不峻不烈、不偏不倚、不急不缓，与其他治法相辅相成，相得益彰，代表药物有当归、丹皮、丹参、生地黄、赤芍、鸡血藤等。活血法适用于症状明显者，在这一阶段，患者感觉到阴囊肿大坠胀不适，睾丸或小腹胀痛，站立、行走及劳累后症状加重。活血法则讲究行血而不峻猛，代表药物有川芎、蒲黄、三七、穿上甲、姜黄等。破血法的主要功效是逐瘀，甚至可以达到消瘀化积的作用，适用于vc长期患者，有道是“初病在气，久病在络”，这一阶段表现为阴囊部曲张的静脉，呈蚯蚓状、团状，血液回流受阻，久之睾丸萎缩，丧失所有功能。在顾护正气的同时，用药物往往势强峻猛，比如三棱、莪术，而一些虫类药物活血力度更强，例如地龙、水蛭、土鳖虫等。
2.3 现代运用活血化瘀法治疗vc的研究进展
中医治疗vc不育尚没有统一的治则治法，各个医家都有自己的治则治法，但是大抵离不开活血化瘀。崔云【13】根据多年临床实践经验，总结出了经验方 “通精灵” ，药用：柴胡 8 g，炒露蜂房 5 g，红花 1O g，丹参 20 g，三七粉6 g，枸杞子 15 g，五加皮 15 g，菟丝子
20 g，煅龙骨30 g，煅牡蛎 30 g。方中红花、丹参活血化瘀、祛瘀生新；柴胡、炒露蜂房入
足厥阴肝经，疏肝理气通络；三七粉、枸杞子、五加皮、菟丝子补肾强精 ；煅龙骨、煅牡蛎人肝经，疏散精道郁结；全方共凑疏肝通络、活血祛瘀、补肾强精之功效，取得了确切的疗效。曲晓伟【14】等人通过实验总结出：益肾活血类中药灌胃能够提高vc性大鼠附睾内精子活力与密度，促进附睾精子成熟。张长城【15】等通过大鼠造模实验研究得出：活血联合补肾药物可以提高大鼠睾丸组织内SOD含量，降低MDA、NOS含量，从而改善模型大鼠的生精功能。总而言之，运用活血化瘀疗法可以改善vc的局部症状，提高睾丸内精子活力与质量，对vc不育有重要作用。
3 针灸为辅
VC病位在肝，根据肝经走向：“足厥阴肝经循阴股，入毛中.......结于阴器，络诸筋。”肝经及其经筋走向及肝主筋【16】的理论决定了VC与肝有着极其密切的关系。所以我们在取穴的时候，可与多加考虑肝经的穴位，例如：大墩穴、太冲穴、中封穴、蠡沟穴等，也可以配合气海、关元。针灸治疗vc主要起到梳肝理气、活血化瘀的作用【17】，通过在肝经、膀胱经，还有腹部的任脉、肾经等部位取穴，可以有效缓解精索静脉内的血流压力，增快回流的速度，有利于血液带走曲张静脉中产生的有害物质，达到活血化瘀、梳理肝气、止痛的作用。活血化瘀的穴位还有血海穴，为足太阴经腧穴，是治疗血证的要穴，具有活血化瘀、补血养血、活血归经的作用；三阴交，位于脚踝处，为足部三条阴经汇聚之处，具有活血化瘀、补肾益肝的作用；水道属于足阳明胃经，肚脐向下正中线4横指处，有清湿热、利膀胱、通水道的作用；膈俞为足太阳膀胱经穴，八会穴之血会，疏曰：“血病治此。盖上则心俞，心生血，下则肝俞，肝藏血，故膈俞为血会。又足太阳多血，血乃水之象也”。
4 辩证论治
本病之病机以瘀血凝滞、阻于脉络为基本特点，故治法上仍应以活血化瘀通络为基本治则。本病应该首辨虚实，实证分为寒凝肝脉、气滞血瘀、湿热瘀阻三种证候，治疗上可以采取温经散寒、行气活血、清热利湿；虚证分为气虚下陷、肝肾亏虚，则采取补中益气、补益肝肾的治法。针灸在治疗VC不育上确有一定的疗效，针药结合的治疗方法自古有之，有谓：一针、二灸、三服药，是为医者之技也。《黄帝内经》曰：“微针治其外，汤液治其内。”针灸属于外治法，善疏通经络、调理气血；药物属于内治法，长协调脏腑、扶正祛邪。吴昆在《针方六集旁通集》中阐述“针药二途，理无二致”，在临证时，根据疾病的具体情况，结合针药之长短，当针则针，当药则药，当针药配合则针药兼施，以求获得更好的治疗效果。
医案举隅
王某，男，32岁，因“因阴囊坠胀疼痛2年”于2022年11月份来诊。职业司机，结婚5年未育，体检时彩超示：左侧精索静脉曲张，直径0.23cm，未见明显反流；医生曾建议手术治疗，但因惧之未做，现自服迈之灵片，时有睾丸坠胀感。刻下症见：左侧睾丸坠胀疼痛，偶有会阴部刺痛感，尤以下午为重，久站久立后加重，阴囊潮湿，小便偏黄，大便粘腻，胃口一般，口干不欲饮，睡眠一般，脉弦滑，舌暗苔黄腻，有齿痕。精液检查报告示：①精液量≥1.6ml ②ph≥7.3 ③液化时间＜65miin ④精子密度≥14×106 /ml ⑤前向运动（PR）≥ 28%⑥存活率≥50%；⑦正常精子形态≥4%；⑧无精子凝集；⑨WBC＜1×106 /ml；
中医诊断：偏坠 证属湿热瘀阻，处方：防己泽兰汤加减 防己9g 萆薢9g 荔枝核6g 茵陈9g 泽兰15g 牛膝9g 赤芍6g 柴胡9g 丹皮9g 丹参6g 川楝子6g 青皮6g，共14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。
针灸选穴：阴陵泉 曲池 委中 血海 针刺方法：针刺泻法，曲池、委中可点刺放血或刺络拔罐，两日一次；忌烟、酒及久坐。
2022年12月份，二诊，自述阴囊刺激感较前减轻，偶有胀痛，但阴囊仍潮湿，舌淡红，苔黄腻，脉弦。嘱在原方基础上，加入黄柏6g，苍术6g，14剂。
2022年12月份，三诊，患者诉阴囊潮湿情况明显减轻，但诉服药后大便稀溏。原方基础上加炒二芽（炒麦芽、谷芽各9g）,14剂。后经回访，患者服药后症状基本好转。
按语：VC责之于肝，肝经“络阴器”【18】，肝失疏泄则阴囊气滞，气滞则痰血凝滞，故阴囊血管迂曲、扩张。血行不畅，复感湿热，壅滞下焦，与瘀血一并阻遏脉络，故精索肿胀疼痛，阴囊潮湿。舌暗苔黄腻，脉弦滑为一派湿热之象。局部气血失和，筋脉受损，则发为本病。本方选用防己泽兰汤，意在清热利湿、活血通络。方中防己、泽兰、萆薢、土茯苓、蒲公英清热利湿消肿；柴胡、青皮、荔枝核行气化滞止痛；赤芍、丹参、牛膝活血散瘀通络；现代药理学研究发现，泽兰酚酸类提取物【19】有着改善微循环及消炎作用。二诊时，加入黄柏、苍术燥湿，以去下焦湿热。三诊时，加入炒二芽，“生泻熟补”，炒焦的食物会散发特殊的香气，焦香入脾，能够促进脾胃的运化。
结语
VC不育证候比较复杂，目前尚无统一的辩证分型，然在疾病的进展过程中，脉络瘀贯穿始终，立足“血瘀证”病机；根据病程之长短，汤药急取，丸剂缓攻，攻补兼施。针灸治疗VC主要是针对腹股沟、阴囊、睾丸等处坠胀疼痛，治法同中药治疗一样，也是需要辩证论治；通过针药结合，可以有效的调节脏腑功能，缓解患者的局部症状，对治疗VC不育患者往往有意想不到的效果。
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作者简介: 夏邱（1997-），湖北中医药大学硕士研究生。研究方向:中医内科治疗肾病方向;
通信作者: 曹继刚( 1973 － ) ，博士，教授，主任医师。研究方向:中医男科理论及其应用研究、中医药防治肾病的研究。
