PDCA循环，也叫戴明循环，是美国著名的质量管理大师戴明教授在制定计划，实施，检查，处理和反馈四个环节后形成的一套程序化和规范化的工作流程。《重症监护记录表》是对病人生命垂危时所作的一种护理记录，它反映了抢救的全过程，它是一种客观的病历，也是一种有价值的书面证据。因此，要充分、准确、真实地记录病人的健康状况，切实保护自己的权利。而持续的质量改善就是不断追求更好和更好的质量，它是现代质量管理的本质和核心。因此，加强对重症患者病历的书写，加强对重症病患者的护理管理，是一项十分重要的工作。从2022年7月起，我们将 PDCA循环的方法应用于重症护理病人的监护病历，并在此基础上进行了改进和完善。
1、资料与方法
1.1一般资料
本研究选择我院2022年1-6月实施重症护理的病人50例为对照组，其中男性患者32例，女性患者18例，年龄46-68岁，平均年龄53.46±4.32岁；选择2022年7月-12月实施重症护理的病人50例为观察组，其中男性患者29例，女性患者21例，年龄44-67岁，平均年龄52.87±4.53岁。2组病患在年龄段、男女、病况严重等因素层面经对比无应用统计学差异（P>0.05)，具备对比性，统计护理文书的护理员前后的没变化。
1.2 PDCA循环往复实施方式
1.2.1计划方案阶段
对观察组的病例资料进行回顾性研究，并对现存的问题进行归纳整理。临床上常见的问题有：①输液速度的记录不符合实际情况；使用微泵给药的剂量表述不够精确；改变泵入速率后没有做好记录。②出入情况的统计不准确，如食品水分的记录不准确，不真实。③词语使用不当，没有使用专业用语。④对护理记录的遗漏。⑤对患者的病情叙述不当，对护理措施的评估不到位，例如：在进行物理降温后，对心率、血压的变化进行持续观察，但没有对患者的体温进行说明；护士对病情的观察不够客观、细致。⑥ 书写不规范。护理工作年限不足1年者，其发生率高达68%；1-3年者占25%，而3年以上者只有7%，说明初级护理人员的写作基础还不够扎实，有待于进一步的训练。
(1)强化法制教育，使护士增强法制观念。
(2)设立病房重症病患者书写质量控制小组，每日对护理病历书写情况进行核对，并将其记录于质控簿上，利用早会上对出现的问题进行说明。
(3)对重症病患者进行各种形式的培训，以尽快提高重症病患者病历书写的质量。
1.2.2执行阶段
第一是医院科室护理人员个人检查，第二就是医院科室质量管控护理人员、护理人员监管，最后是医务科查验，将重症患者案例中存在的问题及其需要注意的事项进行纠正，并且要求各部门的护士按照规定做。由医务科组织化护士学习相关文书书写工整和质量验收标准，并对目前的问题进行了解析和解释，让护士能熟练地掌握管理规范，掌握存在的问题，学会解决问题，强化法律意识和安全防范意识。
1.2.3查验阶段
实行定期维护和随机检查，终端设备检测和阶段查验融合，内部审核、单位检测和医院就诊。医务科每月对各部门的护理文书开展一次安全大检查，存在的问题，并下发整改报告；每天进行随机抽查，质量控制组成员每天查看工作日志，并在下班前进行自我检查，质量控制者将存在的问题按规范记录，包含质量控制时长、质量控制者签字、存在的问题、文书的具体的页数、撰写人姓名，以便梳理﹔护理人员每天工作首先就是阅览护理文书质量控制本，及时将的问题落实整改并签名。
1.2.4处置阶段
在医院自主检查中发现的问题，把它记录到质量控制簿上，充分利用晨会评价、月度总结产品质量评析可能会对进行介绍与分析，使之更加好书写；按规范给每位护理人员评分，同时做好考试成绩；对医务科质量控制组员存在的问题展开分析，指出下一阶段改进方案﹔护理质控小组对运作案例、终未案例里的重症患者登记表进行适当的奖惩措施，单位依照检查的结果，对各个科室给与相应的奖励，并且要求对每一个医院科室进行适当的奖罚。
1.3统计分析方法
将所得资料输入 SPSS13.0，对质控前、质控后的护理记录缺损程度进行 PDCA管理，并用秩和检验对质控过程中的缺陷程度进行比较。
2、结果
对比PDCA质量控制前后护理记录缺陷等级
两组比较，观察组的护理记录各级缺陷明显低于对照组，对比结果差异明显（P<0.01）见表1。
表1 PDCA质量控制前后护理记录缺陷等级对比
3、讨论
PDCA循环就是一种以大环为中心，互相促进的螺旋上升的工作方式与步骤。实践表明，在重症护理病人记录表上应用PDCA循环法是一种有效的方法，可以改变“事之后严把”为“事前监督”，经检查，找出原因，开展原因分析，制订方案和完善，并且对各部门护理人员、护理文件质量控制组员开展培训，让护士认真的学习管理规范，让每一个护理人员都参加到质量控制中来，每一个护理人员都需要参照这些标准来解决自己遇到的困难，护理人员和质量控制组员及时给予专业指导，医务科定期开展检测和意见反馈，真正做到分层负责，达到了“环节”与“终端”的统一，同时把新发生的问题也纳入到下一轮的 PDCA循环之中。在实施 PDCA循环管理的过程中，护理记录的缺陷显著减少，两组比较，观察组的护理记录各级缺陷明显低于对照组，对比结果差异明显（P<0.01）。
总而言之，运用PDCA自循环，可以让重症护理登记表对患者的病情统计精确、及早、全方位，降低了相关文书撰写产品质量上面的疵点，使临床工作产品质量得到改进，降低了医患纠纷。
参考文献
[1] 洪春兰.PDCA循环法在提高中医护理文件书写质量中的作用[J].中医药管理杂志,2022(12)
[2]陆瑶;史婷奇;程建平;孙玉娇;王丹若.智能护理文书系统的构建与应用评价[J].中国卫生信息管理杂志,2021(06)
[3]黄妹;余跃天;崔勤;张晨;程亚凤.床上康复操对直肠癌患者术后消化功能的影响[J].齐鲁护理杂志,2021(06)
[4]刘军娜.表格化管理在肝移植病房护理规范化改进中的应用[J].当代护士(中旬刊),2021(03)
