引言:在目前研究中所使用的各种刺激头均需保证最佳性能以降低副作用、减少神经损害并延长患者治疗时间以及降低不良反应等问题。因此为临床提供了更多选择。随着时间推移，直流电刺激应用于临床治疗会更加有效。目前经颅直流电刺激治疗主要为抗癫痫药物的辅助治疗方法。部分神经精神功能障碍患者因为难以控制情绪、睡眠问题而不能正常生活或者难以接受手术治疗时更倾向于通过经颅直流电刺激治疗来改善患者的心理状态，从而改善其生活质量以及提高生活质量、改善功能和改善预后。
一. 经颅直流电刺激概述
经颅直流电刺激技术在近20年来得到了迅速发展。它可以直接刺激脑部不同区域，进而实现对大脑功能的调控。相比传统脑起搏器，经颅电刺激可以无创、快速、安全使用并不需要特定电极。所使用的电极会在颅骨内与大脑产生垂直方向分布的恒定电流。刺激电压范围1~5 mV (0.1~10 mV),放电时间较短，可在5 min内产生相当于3 V的交流电释放(10 Hz)。经颅电刺激装置与脑起搏器一样，具有多种工作模式。该设备通过电极与颅骨电极相连，通过无线网络进行数据传输和反馈操作的同时可调节不同脑神经信号通路。在治疗过程中产生一定热量可以促使大脑产生兴奋和抑制，而不会引起身体不适或损伤。直流电刺激过程仅需数分钟，患者即可感觉到舒适；并且经颅输出功率较低，几乎没有电离辐射，无局部和全身副作用。经脑直流电刺激可以产生较高的生物电强度(15~50μ A)以及频率控制和瞬时脉冲(60~1000 Hz)效果[1]。通过抑制突触后兴奋性通路（如奖赏及学习行为）或兴奋大脑中枢（如扣带回、杏仁核）可改善症状。同时也可促进神经功能恢复从而达到治疗效果。经颅直流电刺激技术与其他治疗方式相比安全性较高且副作用较少。但由于经颅直流电刺激为微创治疗，且操作难度相对较大(30~100例/d)同时由于脑起搏器植入或其他脑血管手术术后产生的后遗症是不可避免的，该技术在临床上也受到广泛关注和使用。目前经颅直流电刺激的安全措施包括脑保护、预防癫痫发作、减轻和消除疲劳以及疼痛、睡眠障碍、焦虑和抑郁等症状等药物作用。该疗法具有非侵入性、无需手术即可操作且治疗依从性高的特点,因此也逐渐被医学界所接受。
二.操作流程
患者仰卧，头朝外，双侧上肢自然下垂，在头部两侧各放置一个10 mmHg直流电刺激电极，与头皮接触，置于枕骨大孔下方，电极为30~50 mm左右的长圆片。患者面部朝下，双侧上肢分别位于头侧下腹部，下颌缘上方。上颌角内侧缘有两个长约1 cm左右的小孔，以备电极释放到患者头部下方时被取出。患者采用经颅直流电刺激治疗器械将电极植入患者的颅骨中，然后采用硬膜外固定在头部，将电极放置在颅骨凹陷中后枕部皮肤处。经颅磁极将电池放置在颞叶背面位置的枕部皮下10 mm左右位置即可，同时插入两根4 mm×4 mm长的小孔针。将直流电刺激电极放置于大脑半球内（颞叶外侧）或颞叶区（扣带回）位置的皮下（前臂),并使用可调节装置可随意调节电压的大小。该装置由多个电极组合而成。其放置位置为头皮之间的中点皮层和皮质之间的最薄间隙处，最多可放置2枚电极。植入位置：皮下5~6 mm的硬膜包裹硬膜下穿刺硬脑膜之间的硬膜后形成通路；植入时使用特殊探头进行检测以确定植入位置；植入时将电极固定在颅骨上；并与电极板上相连的磁珠或电池通过放电产生电流刺激头皮区域；患者头部朝向正前方坐在椅子上，并保持头部直立3~5分钟左右，然后进行头部摇摆以达到最佳舒适度。可调节范围为5~10 ms且不会发生变化；可根据刺激强度或逐渐减少刺激强度；保持一段时间左右自动停止刺激；如果可自动停止电极接触可进行多次；当再次进行时会自动返回原位。整个过程一般需2~3小时。电极由专业医生操作完成，根据患者病情需要随时调整位置以及数量以便调整刺激强度。
三．主要疗效指标
临床上使用的经颅电刺激治疗前的评估指标主要包括年龄、性别、症状、血压以及 BMI。男性年龄>55岁可被视为痴呆危险因素。在我们治疗过程中没有发现不良反应或严重不良反应报道。评估患者神经生理指标包括：睡眠周期、运动能力及肢体感觉、运动神经和肌肉活动、运动功能评分和运动表现。对于患者术后治疗前及治疗后2周(4周或更长期限）内主要疗效指标如下: NIHSS评分：轻度非自主运动、感觉功能指标好转:(NI评分<10);中度症状改善：部分改善约50%;重度症状改善：部分改善或完全改善;药物治疗有效；无效或维持治疗失败后选择继续治疗（如药物换药);药物治疗失败。患者依从性:90%(48/64);完全依从性(30/60)。3年内复发率小于2%。不定期随访为6个月以上。6个月内发生症状复发：接受物理治疗者症状改善(RR≥30%)80%、症状缓解(>80%)为治疗失败病例，仍留院观察至少1年以上者除外（观察天数为6天)。改善率:90%以上；满意率:92.8%+0%组；不满意组:39%/64%=92%为不满意或不能接受治疗者。>10%(平均>50%):无效（随访1年以上);或≥3个月;超过一半患者均接受脑卒中神经康复干预技术。具体疗效评分和疗效判断标准如下：①症状改善：在2个月内达到基本功能状态并无改善;;持续5年以上；或符合常规治疗方法；未再出现并发症和后遗症等。②疗效评估指标如下:药物疗程：两周内症状控制率>90%;3个月及以上;5年内维持疗效比例≥80%;1年有效；≥3年效果评估标准：连续7次无不良反应发生。③无严重不良反应事件发生的患者少于50%[95%(3/18)<20%]患者1例（严重并发症：呼吸衰竭）。
结语：经颅直流电刺激治疗方式多为植入式，一般通过电刺激神经通路中较低的放电强度起作用。目前临床上采用的方法包括抗精神病药物、心理治疗以及药物治疗等。对于非甾体类抗炎药物会抑制经颅直流电刺激治疗师发挥疗效，尤其是抗抑郁药物。但是由于药物会对中枢神经系统产生影响，且很难准确评估药物对中枢神经系统不同药物之间的相互作用，因此目前还没有建立起有效机制来控制药物依赖以及不良反应发生，也没有药物替代方案。因此，对于药物治疗无效的患者也需要采用经颅直流电刺激治疗方式来辅助药物治疗来提高疗效。虽然经颅直流电刺激用于神经精神障碍治疗已有成功临床案例，但是也存在一些问题，如脉冲放电速度慢、影响脑细胞功能反应等。
参考文献：
[1]金晶（上海),郑雪倩等.认知功能障碍的康复治疗—经颅直流电刺激治疗 PD后的疗效分析[J].中国神经康复杂志,2018,42 (6):154-155.
