心血管疾病属于外科医生诊断范围，前期看诊期间，以全科医生为主，但是受到诸多因素限制，全科医生在诊断过程中，可能会存在忽略病细节等问题，造成一定的疾病误诊或漏诊现象，耽误患者的病情治疗。为了能够进一步提高老年人心血管病诊断质量，相关全科医师应当对此形成全面而正确的认识，不断总结实际诊断过程中出现的问题和不足，并深入学习相关知识理论体系，这样才能确保看诊结果的可靠性与准确性。
1忽视老年人病理生理特点造成的问题
有一患者，性别为男性，年龄62岁，因为经常出现心悸胸闷等症状而到全科就诊。通过体检报告数据显示，该患者心率为160次/min，呼吸没有明显杂音，心电图诊断存在阵发性室上性心动过速问题。诊断后给患者静脉注射异博定药物，用药后发现新宿并未发生好转，再次注射后则出现心脏停搏现象，且伴有阿斯综合征。经过及时对患者急性心脏按压和叩击抢救，静脉注射肾上腺素，心率才逐渐恢复，但是搏动次数降低到每分钟50次左右。对患者的病进一步询问之后了解到，患者常有黑朦和头晕状况，经过阿托品试验及食管心房调搏检测后确定其为病态窦房结综合征。
上述诊断治疗过程中出现的失误，主要是由于全科医生对于老年人病理生理特点没有充分考虑导致的，病态窦房结综合征在年龄较大者身上常有体现，初期病情比较容易隐匿，发病周期通常都比较长。当该类患者合并心动速度过快的时候，使用调节药物，有很大几率会导致其心率转常之后大幅降低，严重时会直接导致心脏停搏，所以临床治疗必须谨慎使用抗心律失常类的药物，比如案例中的异博定等。这种情况下，应当先了解患者是否出现窦房结功能减退症状，排除慢快综合征的可能，如果确认为慢快综合征，则应以使用小剂量洋地黄或直流电转律方法为佳。
2对疾病的不典型表现缺乏认识
有一患者，性别为女性，年龄65岁，因为常年出现阵发性心悸和气短现象，而且最近一个月还伴有严重咳嗽，所以至全科就诊。经过体检报告结果显示，患者的两肺呼吸音清，无哆音，心率在每分钟90次左右，心房存在轻微颤动， 甲状腺也没有出现肿大类症状，但是存在明显的突眼征。CT检查显示，患者的右肺室出现增大现象。全科医生初步诊断患者为慢性肺源性心脏病，但是经过一个月的治疗后发现病情并没有得到有效控制，而且患者还出现一定程度的呕吐、双手微颤以及下肢水肿病症，体重急剧下降。再次体检发现，患者游离T、T4都出现明显增高，促甲状腺激素则有所降低，诊断为甲亢性心脏病，用他巴唑及普萘洛尔治疗后缓解出院。
老年甲亢症状多不明显，常以心房颤动、心力衰竭或单纯腹泻首诊，往往被误诊为冠心病、肺源性心脏病等J。本例误诊就是因为对甲亢的不典型表现缺乏认识。对老年人不明原因的心房颤动、心脏扩大、右心衰竭应注意甲亢性心脏病的可能。
3只考虑常见病而忽视少见病
患者男，60岁，发作性胸骨后疼痛3年余，症状持续数十分钟至数小时不等，伴上腹烧灼、呃逆，诊断“心绞痛”。多次心电图无sT-T改变。此次进食粗糙食物后梗噎，胸痛发作转来我院，食管钡餐造影诊断：食管裂孔疝。对症治疗后发作明显减少，此后做运动试验及动态心电图均无心肌缺血表现。
对老年人发作性胸痛医生常先想到心绞痛，而对食管裂孔疝等疾病缺乏应有的重视。据文献报道后者有心脏症状者占13.2%-35.7%，表现为心前区疼痛、紧束感、心律失常等，易误诊为心绞痛，有时二者可同时存在，需仔细分析，全面检查。
4遗漏病史，体检不全面
患者男，74岁，原有高血压、冠心病、心房颤动病史多年，近2年因下肢骨折长期卧床。因突发意识模糊、呼吸急促8h于社区医院就诊，测血压为0，心电图提示：快速心房颤动，心室率180；PJmin。诊断“心源性休克”，给予强心、升压等治疗，急诊转我院。入院后查体发现患者为板状腹，追问病史，家属诉1周前上腹部疼痛伴呕吐，不思饮食。请普外科会诊，行腹腔穿刺抽出脓性液体，转外科手术。术后诊断：胰腺脓肿，弥漫性腹膜炎，中毒性休克，2d后死亡。
本例患者年老体弱，多脏器病变，此次发病急，病情危重，初诊医生顾此失彼，将病史中有关线索遗漏，未能全面查体，诊断误入歧途。
5先入为主，思路狭窄
案例一：患者男，61岁，劳力性胸闷气短10年，多次在外院诊断“冠心病”，此次因下棋时心前区闷痛1h到社区就诊，心电图示T波改变，以“急性心肌梗死”转我院。入院后排除急性心肌梗死，诊断：不稳定型心绞痛。住院期间又发生6次心前区疼痛，含化硝酸甘油不能缓解。后超声心动图提示：主动脉瓣下室间隔局部增厚(1..53cm)，左室流出道狭窄(1.13cm)。诊断：肥厚梗阻性心肌病。用B受体阻滞剂与钙拮抗剂治疗，随访半年无胸痛发作。
本案例由于盲目依赖既往诊断，造成先入为主，未能对患者的胸痛做出全面分析。非冠状动脉性病变同样可引起类似心绞痛样发作。肥厚梗阻性心肌病引起的心绞痛，在老年人易被误诊为冠心病。但该病超声心动图常有特征性改变，有助于鉴别，必要时可做选择性冠状动脉造影及左心室造影进一步明确诊断。
案例二：患者男，70岁，心慌气短3年余，多次社区及门诊就诊，诊断“老年退行性心瓣膜病”。因症状加重来我院住院。查体：血压140／60mm Hg(18.6/8.0kPa)，心浊音界左侧扩大，心率80；心律齐，胸骨右缘第2肋间闻及舒张期吹风样杂音。x线胸片提示：左心室增大，肺淤血，升主动脉扩大。心脏超声检查：左心室增大，主动脉根部扩大，探及主动脉反流。住院后家属反映患者曾有冶游史，不加热血清反应试验(USR)(+)，特异性梅毒血清实验(+)，故确诊为梅毒性心血管病。
近年来，梅毒性心血管病有所增多，常被误诊为风湿性心瓣膜病、主动脉硬化等。对于老年人则易误诊为老年退行性心瓣膜病。必要时应追问性病、冶游史，并做USR检查，以免误诊。
6讨论
心血管类疾病是一种比较常见的临床疾病，尤其以老年人居多，由于该类病症病情变化较为复杂，而且发病周期较长，所以诊断难度相对来说也比较高。因此， 全科医生在诊断时，应当在详细了解患者病史的基础上，通过全面的体检提供数据参考，不能过于着急对病情进行判断，否则很容易出现错诊或者漏诊现象，进而采取错误的治疗方法，造成不良治疗后果。
参考文献
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