左室射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）在全球范围内发病率和致死率不断攀升，室性早搏是其常见并发症之一，该并发症不仅会影响患者的生活质量，而且如果没有进行及时的治疗，还会增加猝死的风险，因此对HFrEF患者合并的室性早搏进行有效的治疗尤为重要。胺碘酮和美托洛尔作为抗心律失常的药物，其目前已广泛应用于此类患者的临床治疗工作中。其中胺碘酮是一种多离子通道阻滞剂，其能够延长患者心肌细胞的动作电位时间，改善患者心律失常的情况，而美托洛尔则是一种选择性β1受体阻滞剂，其旨在通过减慢患者的心率和减少患者的心肌耗氧量来达到治疗目的[1]。近年来越来越多的研究表明胺碘酮联合美托洛尔在治疗室性早搏方面均具有较好的临床疗效，这种联合治疗方案不仅能够提高患者的心律失常的控制率，还能减少单一药物使用带来耐药性问题。因此本文对胺碘酮联合美托洛尔治疗HFrEF合并室性早搏患者的临床疗效进行探讨，以期进一步优化临床治疗策略。
1. 资料与方法
1.1. 一般资料
选取2022年1月至2023年12月，在我院接受治疗的左心功能不全合并室性早搏患者进行研究。入选标准：①年龄18岁~85岁；②入院心脏彩超辛普森法测定，左室射血分数（LVEF）≤40%；③Holter确诊室性早搏，室早数量＞1000次/天；④研究入组前，未服用任何抗心律失常类药物；⑤肝肾功能正常。排除标准：①合并心房颤动、心房扑动或室性电风暴；②植入永久性心脏起搏器；③合并甲状腺疾病；④Holter检查，24h平均心率＜50次/min。共92患者符合标准纳入研究，按照随机数字表法将患者分为对照组和实验组，每组各46例。两组患者临床一般资料对比，差异无统计学意义（表1）。
表1. 两组临床一般资料对比
注：两组一般临床资料对比，P值均＞0.05
1.2. 方法
所有入组患者入院后进行详细的病史采集、体格检查、心电图、超声心动图、Holter等检查，基础疾病按照相关指南给予最佳药物治疗，治疗期间为所有患者提供心理支持，指导戒烟、限酒、控制饮食，以提高整体治疗效果[2]，住院期间密切监测患者的心电图变化、血压及心率，及时调整患者的药物剂量。
对照组：患者每日口服/静脉点滴胺碘酮，初始剂量400-600mg/d，1周后减量至200mg/d维持，药物维持时间≤8周。药物维持治疗期间，如肝功能异常或甲状腺激素水平异常，则停止胺碘酮，退出研究，改用替代药物治疗。
实验组：患者每日口服/静脉点滴胺碘酮，初始剂量400-600mg/d，1周后减量至200mg/d维持，维持时间≤8周。同时在此基础上，联合使用美托洛尔，初始剂量25mg/d，1周后增量至50mg/d长期维持治疗。药物维持治疗期间，如肝酶超出正常上限3倍，或甲状腺激素水平异常，则停止胺碘酮，退出研究，改用其他替代药物治疗。
出院后，两组患者经进行戒烟、限酒、控制盐及脂肪摄入宣教，并建议保持适度运动，以提升整体治疗效果[3]。
1.3. 评价指标
所有患者门诊随访2个月。自入组治疗后第2周、5周、8周常规行Holter检查，第8周复查心脏彩超，化验肝功能、甲状腺功能。
室性早搏疗效判定，以Holter监测的24h室性早搏数目，较治疗前基数水平变化为主要判定标准，分为3个等级。显效定义为下降＞75%，好转为下降50%-75%，无效定于为下降＜50%，显效或好转均判定为治疗有效。肝功能异常定义为肝酶（谷草转氨酶、谷丙转氨酶、谷氨酰转移酶，三者任一）超出正常上限3倍；甲状腺激素水平异常定义为T3、T4、TSH数值位于正常范围以外。心动过缓定义为24h平均心率＜50bpm或至少1次间歇＞3.0s的心脏停跳。
1.4. 统计学方法
采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，采用两样本均数t检验比较，计数资料以例数/构成比（%）表示，采用卡方检验或Fisher精确概率法检验，等级资料采用Wilcoxon秩合检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
两组患者均完成了第2周Holter复查，第5周Holter完成人数：实验组45人、对照组44人，第8周Holter完成人数：实验组和对照组均为43人。实验组室性早搏治疗有效率在第2周（69.6% vs 56.5%，P＜0.05）、第5周（71.1% vs 52.3%，P＜0.05）、第8周（79.1% vs 58.1%，P＜0.05）均高于对照组（表2）。随访期末，实验组3人因肝功能不全或甲功异常退出研究，对照组2人肝功异常、1人失访退出。两组均未出现严重心动过缓病例，肝功能不全例数、甲功异常例数、LVEF、左室舒末期内径对比均无统计学差异（表3）。
表2. 两组室性早搏治疗效果对比
第2周 [例（%）]
表3. 两组随访指标对比
注：两组治疗前后相比较，LVEF及左室舒末期内径对比均未见统计学差异。
3. 讨论
胺碘酮联合美托洛尔治疗射血分数降低的心衰合并室性早搏在临床实践中具有重要的临床意义，这两种药物的联合应用能够有效的改善患者的心功能状态和生活质量，其中胺碘酮是一种广谱类抗心律失常的药物，它能够通过延长患者心肌细胞动作电位时程来达到抑制患者心脏异常电活动的产生和传播的效果，从而有效减少患者室性早搏的发生频率，降低其严重程度，而美托洛尔则是一种选择性β1受体阻滞剂，旨在通过减慢患者的心率、来降低其心肌的耗氧量，减轻患者交感神经系统对心脏的过度刺激，进而稳定患者的心律，改善其心肌供血，防止心功能进一步恶化，而对于射血分数降低的心衰患者而言会伴有复杂的电生理异常状况，尤其是室性早搏的患者，会极大的增加这类患者心脏的负担，提高他们发生心源性猝死的风险，因此采用胺碘酮和美托洛尔进行联合治疗，不仅可以通过其双重机制来全面控制患者的心律失常状况，还能有效防止其心力衰竭的进展。同时由于胺碘酮的作用机制较为复杂，但其良好的抗心律失常性质使其在治疗难治性室性早搏中占据着重要地位，然而单独使用胺碘酮亦会导致患者出现心动过缓的情况，因此与美托洛尔联合使用可以发挥其互补的作用，美托洛尔旨在通过抑制患者的交感神经兴奋，防止其心动过速，同时还具有降低患者血压和抗心绞痛的临床作用。此外心力衰竭患者通常伴有高血压、冠心病、糖尿病等多种合并症，这些疾病的存在极大的增加了患者治疗的复杂性，胺碘酮和美托洛尔的联合使用旨在通过多途径、多靶点的作用来改善患者的整体预后，并且美托洛尔的长期使用可以降低高血压和冠心病患者的心血管事件的发生率，而胺碘酮则在控制心律失常方面有着独特的优势，两者联合使用可以起到协同作用，使得针对此类患者的治疗更加全面和有效。
针对该类患者，本研究以Holter监测为主要手段，探讨胺碘酮和美托洛尔联合使用的临床效果。研究发现，在8周的随访期内，两种药物联合使用，较单用胺碘酮可明显提高疗效。分析其原因主要在于它们各自的独特机制和药理作用，胺碘酮是一种广谱抗心律失常的药物，其旨在通过延长动作电位时程和不应期以具有对钠通道、钾通道、钙通道和β受体的阻滞作用，而胺碘酮能够有效抑制患者心脏异位的激动源，降低其心律不齐症状的发生的概率，而美托洛尔则是一种选择性β1受体阻滞剂，其主要通过减少患者的心肌耗氧量，降低其心脏的工作负荷进而稳定患者的心率，通过对这两种药物联合使用可以在多个方面干预其心律失常的发生机制，从而为患者提供更好的治疗效果[6]。
并且在本次研究中发现单一药物的使用会在某些患者中疗效受限，而联合使用则可以通过不同机制的相互作用来达到增强整体疗效的目的，例如胺碘酮旨在通过延长患者心脏电生理活动周期来减少其心律不齐的情况，而美托洛尔则是通过抑制患者的交感神经活性来稳定患者的心率，这两者的组合能在抑制患者心律不齐的同时进一步减少患者的心脏负荷和氧耗量，从而达到更好的治疗效果，有临床研究表明这种协同作用可以显著提高患者的治疗有效率，降低其复发率，从而改善患者的生活质量。有研究表明胺碘酮和美托洛尔虽然各自都有引起副作用的风险，但联合使用能够在一定程度上起到相互补充，减少不良反应的发生风险。例如胺碘酮的长期使用会导致患者出现甲状腺功能异常、肺纤维化等严重副作用，而美托洛尔在控制心率的同时能帮助患者减轻这些副作用的风险。另一方面胺碘酮对患者肝脏的潜在毒性可以通过定期监测和调整药物的剂量来进行管理，同时美托洛尔的使用亦有助于避免患者过度的交感神经抑制所带来的不良反应。因此联合治疗在提供更好疗效的同时也注重其副作用的管理和预防，从而保障患者的治疗安全性。最后个性化的治疗的理念在胺碘酮联合美托洛尔治疗方案中得到了充分体现[8]，即根据患者的具体病情、心律失常类型、基础疾病以及对药物的耐受性由临床医生灵活调整胺碘酮和美托洛尔的剂量和使用方式以求达到最佳的治疗效果，例如对于有严重心力衰竭的患者临床医生优先考虑美托洛尔的使用，逐步增加患者使用胺碘酮的剂量，而对于有慢性阻塞性肺疾病的患者则可以谨慎使用胺碘酮，并且在用药治疗过程中密切监测患者的肺功能，最大限度地提高了治疗疗效，同时减少了其不良反应发生风险，进而提高患者的依从性和满意度[8]。
受限于本研究样本量及随访周期，有关联合用药的远期疗效及安全性，仍需进一步深入研究。
4. 小结
对于HFrEF合并室性早搏患者，联合应用胺碘酮和美托洛尔较单药治疗室早，短期内疗效更佳，且并未增加肝功能异常、甲功异常或LVEF值降低等风险。临床实践中，可通过个性化的治疗策略调整药物用法，进一步优化治疗效果，提高患者的预后和生活质量。
参考文献
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[2]刘晓晨.美托洛尔联合胺碘酮治疗冠心病心律不齐的效果观察[J].中国现代药物应用,2022,16(14):119-121.
[3]黄俊.美托洛尔联合胺碘酮治疗冠心病心律不齐的疗效观察[J].航空航天医学杂志,2022,33(06):714-718.
[4]韦国丽,黄美琳,兰鸿章.胺碘酮治疗老年冠心病心律不齐的临床效果及对并发症和不良反应的影响[J].临床合理用药杂志,2022,15(17):38-41
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[7]高玉莉.研究胺碘酮联合美托洛尔治疗冠心病心律不齐的临床疗效[J].心理月刊,2019,14(19):191.
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