1 现行医保结算方式概述
1.1 医疗服务项目为结算依据
医院在日常提供诊疗服务时，多是将医疗服务项目作为医保结算的参考依据，这就需要医保管理部门遵循相关规定和要求，将医院服务费用作为依据，遵循先治疗后结算的原则。此种医保结算方式对于广大人民群众而言较为便捷，应用范围较广[1]。
1.2 患者数量为医保结算依据
对于此类医保结算方式，主要是结合行业平均收费标准和区域的经济收入水平测算门诊人均费用或补偿标准，最后医保管理机构定点医院按照实际服务人数计算患者支付的医疗费用。此种方式属于预付制，如果患者数量增加，那么医院的收入水平也将随之增加。
1.3 依据医疗服务单元结算
此种医保结算方式要求测算每次医院门诊患者人均费用、住院费用，有固定支付标准，与病人每日或是每次治疗费用并无关联。所以，具体结算中要求医保机构提前确定结算标准，然后结算医保费用。
1.4 DRG（Diagnosis Related Groups）付费
疾病诊断相关组付费实质上是一种病例组合分类方案的付费模式，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组按照打包支付标准进行管理的体系。参保人只需按照以往项目付费模式进行个人部分的付费，病组支付标准和参保人员支付部分的差额由医保基金支付。
1.5 总额预算制
遵循历史数据，充分调查不同区域的医保基金收支实际概况，同定点医院和医保机构协商沟通，得到医院年度医疗费用总额预算。无论医院实际医疗费用支出多少，最高限额均是按照这一提前制定的预算为主[2]。
2 医保基金直接结算政策下公立医疗机构发展现状
2.1 内部环境分析
（1）基本概况。A医院占地20万平方米，建设有31.4万平方米的业务用房，拥有价值28亿元的固定资产，购置了198台资产价值超过百万元的医疗专用设备。A医院于1979年11月开始运营，在1995年三甲医院评审中，成为本地区唯一的综合性三甲医院，2015年被评选为省级区域医疗中心。自建院以来，A医院始终秉承医疗、科研、教学三者并重的理念，各项事业快速发展。（2）医疗服务能力分析。A医院一直致力于提高医疗服务能力，主抓医疗质量管理工作，不断提高诊疗水平。此外，积极推进新技术、新项目的实施；大力倡导自主创新，引进先进医疗技术；全面推进“六大中心”建设，持续优化急危重症患者救治流程，提升急危重症救治水平。（3）人力资源能力分析。A医院是国家卫健委脑卒中筛查与防治基地医院、全国首批肿瘤（消化系统）多学科诊疗试点医院。（4）内部管理能力分析。A医院为省现代医院管理制度建设试点单位；同时，积极学习先进经验，推行就诊检查全预约和多学科综合门诊，深入开展“互联网+医疗健康”工作，推进内部控制建设，实施全面预算管理，积极推动医院管理更加规范化、精益化、科学化。
2.2 外部环境分析
（1）宏观环境分析。第一，政策环境分析。现阶段，随着新医改不断深入，取消药品加成，实行药品和医用耗材集中带量采购，实施医保基金直接结算政策，最大限度地减轻患者的经济负担，公立医疗机构运营面临一定压力。第二，经济环境分析。随着社会经济稳步发展，居民的生活水平不断提升，对医疗服务质量的要求随之提高。高精尖医疗技术逐步应用，提升了公立医疗机构的社会效益和经济效益。第三，社会环境分析。随着居民生活水平不断改善，疾病种类越来越多，病情越来越复杂，医养结合需求增长，公立医疗机构面临着发展新机遇。第四，技术环境分析。（2）市场供求分析。第一，市场需求分析。我国基层医疗机构的服务水平依然不高，居民对基层医疗机构的认可度有待提升。（3）竞争力分析。第一，既有竞争者分析。A医院作为三级甲等公立医院、省级区域医疗中心，医院的整体实力处于全市医院首位，但是R医院近几年发展迅猛，新院区已经投入使用，新配置了各种先进诊疗设备，对A医院造成了一定影响。第二，潜在进入者分析。虽然医疗行业的准入门槛较高，但是目前部分社会资本进入医疗行业，民营医院逐渐增多。然而，A医院已经建立了属于自己的品牌优势。第三，替代品分析。居民一旦患有疾病，往往就需要治疗，所以通常认为医疗具有不可替代性。虽然更高级别的医疗机构可以代替低级别的医疗机构，但是分级诊疗政策及现有医疗资源的限制，并不是患有任何疾病都能进入高级别的医疗机构进行诊疗。第四，购买者讨价还价能力分析。公立医疗机构的收费项目，全部由政府部门根据医疗机构级别进行统一定价。其他药品和医用耗材的供应商，由医院公开招标决定。具有垄断优势或不可替代性的供应商，讨价还价能力较强；不具备垄断优势或可替代性的供应商，讨价还价能力相对较弱。
3 发展战略选择
（1）SWOT分析。第一，优势分析。A医院作为三级甲等公立医院，是省级区域医疗中心，也是所在地区唯一一家医学高校附属医院，积极推进新技术、新项目实施，大力倡导自主创新，医疗服务能力优势突出，患者与职工满意度较高，已经建立品牌优势。第二，劣势分析。A医院的床位长期处于饱和状态，无床位现象时有发生。然而，A医院位于城区中心地段，周围可开发利用的土地资源几乎没有，因此医院扩建的难度相对较大，在一定程度上阻碍了医院发展。第三，机遇分析。第四，威胁分析。R医院近几年发展迅猛，政府扶持力度相对较大，新院区已经投入使用，配置了各种先进的诊疗设备；部分社会资本进入医疗行业，民营医院逐渐增多，势必会分流部分患者；医保基金直接结算政策实施，考验医院的经济运营能力，这些都对A医院在一定程度上构成了威胁。（2）发展战略分析。第一，A医院需要抓住当前的政策优势，以高标准的医疗服务能力和技术优势，全面提升综合竞争力，提高疑难危重症的治疗水平，持续打造优势学科，扩大医院的影响力。第二，在国家大力支持医疗卫生事业健康发展的背景下，A医院应该积极争取政府支持，择优选址，扩建院区，改善医疗环境，抓住业务量增加、高端医疗需求上升的机遇，提高医院运营水平。第三，A医院应该提高资源利用率，提升诊疗能力，降低平均住院日与运行成本，提升综合竞争力。
结束语
综上所述，在实施医保基金直接结算政策下，对公立医疗机构的支付及时性提出了更高要求，公立医疗机构需要提升运营能力和发展能力。公立医疗机构需要充分发挥自身优势，提高疑难危重症治疗水平和综合服务能力，加强内部管理，提高资源利用率，构建精细化、标准化、科学化的内部管理体系，增强风险防范能力，促进公立医疗机构高质量发展。
参考文献：
[1] 李立伟.医保支付方式改革对医院财务管理的影响探究[J]. 财经界，2021（32）：139-140.
[2] 丁华.浅析现行医保结算方式下医院财务管理问题与对策[J]. 财会学习，2020（09）：176-177.