1资料与方法
1.1资料来源
我院医疗保险管理科在2021年7月联合药学部、门诊部对门诊医保医师处方进行点评。利用医院信息管理系统(HIS系统)，抽取联合处方点评前门诊医保处方197200张、联合处方点评后门诊医保处方384688张进行回顾性分析。纳入标准:系统可查询的全院医保患者药品数据、门诊处方、住院病历费用、医保局检查结果等；排除标准:死亡和无诊断的病例。
1.2方法
以《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范(试行)》等为依据，通过信息化智能管理，如医保智能审核、临床合理用药智能管理系统等，对联合处方点评前后门诊医保处方违规使用限制性医保药品数据(深圳市基本医疗保险药品目录中，有部分属于限制性使用药品，即有条件的使用，符合医保条件，能医保记账，不符合则为超限使用，即违规)、医保药品拒付情况进行点评与分析；点评结果通过Excel软件进行汇总、统计分析。
1.2.1构建智慧管理系统，全面监控合理用药:完善智慧信息化管理系统，全面监控合理用药，将医保限制性使用药品管理纳入全院处方点评和合理用药管理；新增医保限制性药品使用选择弹窗。
1.2.2利用处方点评制度，规范临床用药行为:利用处方点评制度，将医保限制性使用药品的适应证纳入处方点评，将违规使用限制性医保药品处方进行专项评价；将医保限制性使用药品纳入处方点评，临床适应证与限制性用药结合，促进临床合理用药，避免医保拒付。
1.2.3做好数据质量管理，确保医保用药合规:清理医院医保药品目录、医保限制性使用药品目录，由专人负责药品编码比对及医保系统备案，将药品遴选采购、入库验收、出库核查和医保备案植入HIS系统，以实现药品使用的闭环式、智能信息化管理，紧抓数据质量，实施有效监控，避免医保违规，减少医保拒付。
1.3统计学方法
采用SPSS17.0软件进行统计学分析。计数资料用百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验；计量资料组间比较采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1联合处方点评前后我院门诊医保拒付处方情况
联合处方点评前，我院门诊医保拒付处方数为1602张，医保拒付率为0.8124%，门诊医保拒付处方金额为114556.78元，医保处方拒付费用比为0.9580%；联合处方点评后，我院门诊医保拒付处方数为8张(均为儿童限制用药违规处方)，医保拒付率为0.0021%，门诊医保拒付处方金额为329.29元，医保处方拒付费用比为0.0022%。与联合处方点评前相比，联合处方点评后我院门诊医保拒付处方数降低99.50%，门诊医保拒付处方金额降低99.71%。联合处方点评前后门诊医保拒付率比较，差异有统计学意义(χ2=3102.2572，P＜0.05)；联合处方点评前后门诊医保处方拒付费用比较，差异有统计学意义(t=4.54，P＜0.05)。以上提示，通过联合处方点评，我院门诊医保拒付处方数及医保处方拒付费用均明显降低，干预成效显著。
2.2联合处方点评前后我院门诊医保受限药品违规使用情况
医保处方违规集中在医保中儿童限制性使用的药品。联合处方点评前，我院门诊医保拒付的处方涉及4个药品，分别为右旋糖酐铁口服溶液、孟鲁司特钠咀嚼片、盐酸哌甲酯缓释片和盐酸左西替利嗪口服滴剂，医保违规方式为超范围用药的科室数为11个；联合处方点评后，我院门诊医保拒付的处方仅涉及右旋糖酐铁口服溶液1个药品，医保违规方式为超范围用药的科室数为2个。与联合处方点评前相比，联合处方点评后我院门诊医保违规方式为超范围用药的科室数降低81.82%，违规使用的医保范围内的药品数降低75.00%。
2.3医保、药学联合处方点评效果
2021年7月，继医保自查自纠活动后，我院医疗保险管理科联合药学部、门诊部，对门急诊、产科、妇科、儿科、乳腺甲状腺外科、耳鼻喉科和儿外科等科室进行门诊医保处方违规原因分析调研，收集临床科室医保医师问题反馈，结合我院智慧信息化管理系统的优势，进行系统升级，以医保受限药品的使用作为突破口，加强培训学习，清理药品目录、增加系统功能，下发医保药品管理制度、加大质控力度，联合药学部将医保限制性使用药品纳入处方点评等。通过一系列管理优化，我院门诊医保违规用药现象得到了有效控制。
3讨论
综上所述，在国家卫生健康委员会、国家医疗保障局等多部门对医疗机构管理日趋严格的情况下，医院及从业人员避免业务工作违规违法显得极为重要。医务人员应具有自我保护意识，知晓违规使用医保基金所导致的后果，避免业务违规甚至违法。通过医保、药学联合监管控制，利用处方点评制度，将医保限制性使用药品适应证纳入处方点评，既能保证临床合理用药，又能避免医保违规，规范临床用药行为，避免医保拒付的发生，使医保药品费用得到合理控制，保证医保制度持续、健康发展。
参考文献
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