静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，VTE）是包括深静脉血栓形成（Deep Venous Thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（Pulmonary Embolism，PE）在内的一组血栓栓塞性疾病，住院患者VTE已成为医院内非预期死亡重要原因之一，由于缺乏特异性临床症状，误诊和漏诊率较高[1]。VTE一旦发生将对卫生服务产生巨大的经济负担，直接增加了患者的疾病经济负担，另一方面，VTE也是导致医院恶性医疗纠纷的主要原因之一[2]。VTE因其高发生率、高致残率和高病死率，已构成医疗质量和安全的重大潜在风险，越来越引起临床医学界的广泛关注，已成为临床医务人员和医院管理者面临的严峻问题[3]。
自2021年起至今，国家卫生健康委已连续三年在发布的“国家医疗质量安全改进目标”中，将提高静脉血栓栓塞症规范预防率，作为国家医疗质量安全改进目标十大目标之一。由此看出，院内VTE防治工作不仅已纳入医疗质量管理和监控体系，同时已将其提高到医院管理、医疗质量管理及患者安全管理的高度[4]。但各医院间尚存在医疗技术水平不均衡、管理水平差距大、医疗行为监督难度高的现象，且在院内存在临床技术知识掌握不全、管理知识缺乏、预防措施落实难的情况[5]。因此，开展医疗机构内VTE防治策略研究显得极为重要。我院之前已经在开展院内VTEF防治工作，虽然仅限于护理层面采用手工评估表单进行风险评估，未能形成全院医护合作的模式，但是这也为全院开展院内VTE防治工作打下了坚实的基础。我院自2021年起，正式系统开展院内VTE防治工作，本研究正是通过对我院院内VTE防治策略展开研究，总结推广经验，现就报道如下。
1.医院领导重视。
医院领导高度重视院内VTE防治工作，院领导亲自过问、亲自参与该项工作，多次强调要做好此项工作，并在院领导会议上将院内VTE防治工作列为医院质量管理工作的“一把手工程”。
2.建立健全VTE防治管理组织架构。
2.1我院成立了医院静脉血栓栓塞症（VTE）防治管理委员会，由医院主要负责人担任委员会主任，委员会负责制定医院内VTE防治相关政策，并调动医院整体资源为医院内VTE防治工作提供保障。定期组织召开管理工作例会，对相关工作进行总结梳理和持续改进。
2.2设立医院静脉血栓栓塞症（VTE）防治管理办公室。办公室常设在医务处，全面负责院内VTE防治相关工作的具体执行与日常运行，开展质控、监督反馈和持续改进工作，负责开展日常的院内培训：包括针对院内医政管理人员的培训、医护人员的培训和医技人员的培训等，定期召开院内VTE防治工作会议，对相关问题进行讨论，发现问题，持续质量改进，院科两级联动，共同做好防治工作。
2.3明确院内VTE高危科室。医院静脉血栓栓塞症（VTE）防治管理委员会结合我院实际情况，讨论后明确院内VTE高危科室：重症医学科、普外科、神经内科、骨科、肿瘤内科、心血管内科、妇产科、烧伤整形科、神经外科、泌尿外科、康复医学科。
3.梳理流程完善相关工作制度。
根据我院的实际情况，参照全国肺栓塞与深静脉血栓形成防治能力建设项目办公室发布的医院内VTE防治管理制度，制定了符合我院实际的VTE防治管理制度、应急预案与处理流程，包括《医院内VTE防治管理制度》《医院内VTE防治应急预案》《医院内VTE防治工作手册》。另外，为了进一步提高VTE评估率、预防率等指标，制定了绩效考核奖惩方案等。
4.走出去请进来，加强院内培训。华山医院结合自身特点，参考国内外经验，2016年10月由医务科管理、推动多学科合作，共同建立了VTE防控体系，取得了显著成效[6]。为了能够做好我院VTE防治工作，医院医务、护理、信息等部门负责人和业务骨干专程前往上海复旦大学附属华山医院进行考察学习其VTE防治经验。除了走出去考察学习，我院还邀请浙江大学医学院附属邵逸夫医院重症医学科副主任林玲主任为医护业务骨干进行专题培训，讲解静脉血栓防治知识分享浙江大学医学院附属邵逸夫医院在静脉血栓栓塞症防治工作中经验。浙江大学医学院附属邵逸夫医院是全国首批10家被授牌“全国肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目静脉血栓防治中心”优秀单位之一，在院内VTE防治方面积累了丰富的经验，取得了令人瞩目的成绩[7]。除此之外，医院每年还会开展院内VTE防治知识专题培训，以提高全院医务管理人员、医护人员对于VTE防治的意识，提升总体VTE防治业务水平。
5.充分利用信息化手段。
5.1传统纸质评估的局限性。我院虽然从2016年起已经开展VTE防治工作，但是由于当时停留在采用传统的纸质评估单，由护士在纸质版的评估量表上勾选相应条目后进行累加得分，根据指南推荐的得分区间，按照低危、中危、高危、极高危进行危险度的分层[8]，增加了医护的工作量，导致评估率不高，而且不利于数据统计，所以VTE防治工作未能取得明显成效。
5.2信息化支持的必要性。本次我院上线了一套院内VTE防治系统，利用信息化手段对临床开展各项流程给予技术支持，并通过技术手段对患者开展强制性VTE评估，提高VTE患者的早期诊断和早期治疗率，有效降低VTE风险[9]。借助于信息化支持，可以实现VTE防治各类指标的数据收集、分析，从而可以发现在防治工作中存在的不足，以便进一步进行循证医学研究，不断完善防治工作，进而健全院内VTE防治管理体系，形成院内VTE防治管理的长效机制。信息化手段不但提高了管理部门的效率和管理质量，也强制临床医师改变了医疗习惯，提高了VTE风险管理的质量，提高了效率。因而认为“信息化”是必须依赖的手段，应该在整个院内VTE防治体系中处于核心地位[10]。
5.3我院信息化VTE防治现状。为了尽可能减轻医护人员工作量，我院将VTE系统直接和电子病历系统对接，实现电子病历系统登录时自动调用VTE系统自动打开并登录，从而减少了医护人员在两个系统之间来回切换，节省了工作量。
5.4信息化评估预防具体实施方式。
5.4.1明确由谁来执行评估。对于谁来进行VTE评估，不同的医院有着不同的做法，有些医院是由护士进行评估，有些医院则是由医生进行评估。我院采用的是由护士先进行评估，评估之后再由医师进行确认。由于护士的强执行力，所以能够做到对所有需要评估的患者进行及时地评估。当护士完成对患者的评估后，在医生工作站电脑右下角会弹出预警提示，提醒医生进行确认，如果医生不及时进行确认会一直进行闪屏提醒。另外通过在医嘱中设置卡控的方式提醒医生进行确认，当医生点击医嘱系统的患者列表的中某个患者时，如果该患者有新的VTE评估结果医生未确认，即弹出VTE评估提示框，并显示一串文字：“无法开立医嘱：请立即在VTE评估系统中对患者最新VTE评分进行确认。”只有医生完成确认后方可正常开立医嘱。医师在确认评估结果的同时也可以对评估内容进行调整，包括护士评估时可能漏评、误评内容等[4]。
5.4.2统一、规范化评分量表。根据2018版肺栓塞指南设置Caprini和Padua评估表单选项，产科使用产科专科评估表。系统根据选项自动计算总分，并根据总分区分出3种不同的危险程度，即低危、中危、高危，同时在评分表中标识出来。在此基础上嵌入预防禁忌评估表，即出血风险评估和机械预防禁忌评估。评分的总分根据选项自动计算。只针对医生开放预防禁忌评估。出血风险评估表只有2套：由VTE评估表决定，当Caprini评估时为外科出血风险评估表，Padua评估时采用为内科出血风险评估表。根据2018版肺栓塞指南设置出血风险评估表选项。并根据评分选项的总分区分低危、高危，并在评分表中标识。还有临床可能性评估表，即Wells评估和简化Geneva评估。评分的总分根据选项自动计算。根据2018版肺栓塞指南设置临床可能性选项。并根据评分选项的总分区分低危、高危，并在评分表中标识。根据2类临床症状选项选取对应的评估表：一类包括DVT（可疑）、水肿，这类对应使用Wells评估；另一类包括PE（可疑）、胸闷、呼吸困难，这类对应使用简化Geneva评估。
5.4.3确定评估人群和评估节点。我院要求对所有住院超过24小时的年龄超过13周岁，而且未在接受抗凝治疗的患者都要进行VTE风险评估，特别是入住VTE高风险科室的患者（如骨科、重症医学科、神经科、妇科、产科）以及其他手术科室的患者。我院确定了6个评估节点：入院评估、术后评估、病情变化后评估、出院评估、转科后评估、其他评估。
5.4.4临床辅助决策。评估系统会根据3类评估分析后弹出指南建议医嘱：VTE风险、出血风险、临床可能性评估结果等进行综合分析，根据2018版肺栓塞指南，弹出建议的个性化合理医嘱。推荐医嘱的内容只包括3类医嘱：药物预防、机械预防、基础预防的内容。推荐药物医嘱的同时提醒签署静脉血栓栓塞症的预防性抗凝治疗知情同意书。
6.目前取得的成绩。由于之前采用纯手工评估，在数据统计上存在着很大的困难，自2021年4月份上线信息化评估系统后，能够很直观地对关键指标进行统计。VTE风险评估比率2021年全年为82.65%，2022年全年提升到99.75%。出血风险评估比率2021年全年为85.68%，2022年全年为92.14%。采取VTE预防措施比率，2021年全年为5.9%，经过持续改进，2022年全年为23.12%，但总体比例仍比较低，在后续管理中要不断加强对医护人员的培训和宣教，提升预防措施比例。VTE诊断率有所上升，2021年全年共诊断出院内VTE病例34例，当年出院患者25996例，占比0.13%，2022年全年共诊断出院内VTE病例48例，当年出院患者28169例，占比0.17%，看似发生VTE的病例数有所上升，但这正是由于总体评估率上升，从而能够更及时准确地诊断出VTE相关病例，减少了误诊、漏诊，但也从侧面反映出急需提高于前面讲述到的VTE预防措施比率。
7.待解决的问题及改进建议。目前我院院内VTE防治体系的构建仍处于构建或持续改进的过程中，建设期间难免存在一些问题。
7.1首页填写不规范。虽然已经通过信息化进行VTE防治管理，但是信息化管理的基础是建立在电子病历的基础上的，尤其是各类关键指标的统计更是依赖于电子病历系统和病案首页的规范准确填写上，只有规范准确地填写病案首页，才能统计出VTE防治的关键指标。当前仍然存在着病案首页填写不规范，体现在VTE相关诊断的未能填写，以及相关诊断的入院情况填写不正确，导致信息系统不能如实拉取院内VTE病例的数据。在今后的推进过程中要不断对临床医师进行病案首页填写培训，提升病案首页的填写质量。
7.2目前省内仍没有静脉血栓风险评估与出血风险评估收费条目。由于没有合适的收费条目，体现不出医护人员的劳动价值，导致医护积极性不高，从而在VTE评估上有所折扣。浙江省已有相应的收费条目。2021年5月21日，浙江省医疗保障局联合浙江省卫生健康委员会在浙江省医疗保障局官网发布了《浙江省医疗保障局浙江省卫生健康委员会关于公布新增医疗服务价格项目的通知》，通知中规定静脉血栓风险评估与出血风险评估每次收费5元，一个住院过程收费不超过2次。
参考文献
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[9] 日期收稿.构建医院内静脉血栓栓塞症防治和管理体系[J].
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