引言
自发性脑出血是儿童最常见的急性脑血管病，占全部脑卒中的25%~30%。由于其起病急，病情重，预后差，儿童患者就诊晚，且当时表现出的症状不典型，对儿童自发性脑出血的诊治研究较少。然而其起病隐匿，发病机制复杂，常可与其他疾病伴发出现。因此在临床工作中对自发性脑出血儿童的临床特点、神经功能障碍、预后转归及危险因素等问题应予以关注。 根据神经功能缺损评分（NRS）可将自发性脑出血分为轻、中、重三级。其中，轻度患者神经功能缺损程度多在1分以下，中重度患者神经功能缺损程度在1~3分之间。然而大多数患者可达3分以上甚至出现重度症状和神经功能障碍。 目前普遍认为自发性脑出血的发病机制是：主要以血管壁的炎症和微动脉瘤破裂为主。儿童自发性脑出血发病机制的研究较为复杂，报告如下。
一、资料和方法
1、一般资料
选取2019年2月~2020年12月四川卫生康复职业学院附属第一人民医院神经内科收治的自发性脑出血儿童患者（<16岁），所有病例均经 CT检查明确诊断。
纳入标准：（1）首次发病；（2）首次就诊时意识清晰，对时间有明确的记忆；（3）年龄<16岁。
排除标准：（1）有脑干或脊髓损伤等症状，需排除合并急性心源性脑栓塞等疾病；（2）年龄>16岁；（3）出血部位为基底节。该研究共纳入病例40例，男22例，女18例，平均年龄为12.8岁（2~16岁）；其中3例有明确脑梗死，年龄最小的是2岁1个月。合并脑室出血5例，其中1例发病时距发病时间<24h；蛛网膜下腔出血6例。主要临床表现为头痛、呕吐、意识障碍、肢体运动功能障碍等。症状较轻者，经头颅 CT检查提示颅内少量出血后入院。表现严重的有语言功能障碍、精神行为异常、吞咽困难等；意识不清者无颅内出血等危险因素；伴脑干损伤5例；脑室出血2例。
所有患者均签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会审核通过，符合临床研究伦理学要求。本次试验纳入患者均经患者家属同意，并在知情同意的前提下，在相关医护人员指导下实施。
2.方法
本次研究共纳入40例患者，平均年龄（10.8±5.7）岁，男22例，女18例；患者入院时一般情况评分（5.28±0.55）分，入院后至第14天平均住院时间（11.68±2.38）d。
对照组：在住院期间行保守治疗，包括营养神经药物、脱水、降低颅内压等治疗。
观察组：在保守治疗的基础上进行手术治疗，包括血肿清除术，开颅血肿清除术、骨瓣移位术等。
3.观察指标
1)年龄：不同年龄段的儿童脑出血对其生命体征的影响不同。婴幼儿患者，年龄越小，症状越不典型，出血量越多，死亡率越高。随着年龄增长，脑出血逐渐减少，出血量也逐渐减少。随着儿童的生长发育，脑出血可逐渐改善或完全消失。 2)意识状态：脑神经受损可导致儿童意识障碍。发病早期及时给予有效治疗，可以减轻或完全恢复意识。 3)脑出血量：出血量过大可能引起脑疝（sinus neck）、呼吸循环衰竭、危及生命的颅内压升高及相关并发症的发生。 4)预后转归：预后良好者多在3~6个月内恢复正常生活；预后不良者常遗留各种神经功能障碍。 5)影像学表现：早期 CT检查可发现脑出血的存在，但由于儿童大脑的解剖特点和成人有差异，不同年龄段患者的影像学表现也有所不同。如婴幼儿患者脑出血后表现为双侧脑室周围水肿；青年及成人患者主要表现为脑实质内出血、脑实质水肿、脑表面血肿。因此影像学检查可作为儿童自发性脑出血的辅助诊断手段。
4.统计学方法
使用 SPSS25.0软件对本研究中数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用配对t检验，组内比较采用配对t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，组间比较采用 Fisher确切概率法。对所有数据均进行正态分布检验，如果数据满足正态分布且服从正态分布，则用均数标准差表示；否则用中位数（四分位数）表示。生存分析应用LSD-t方法进行。计量资料和计数资料之间的关系用 Spearman秩相关分析质水肿、脑表面血肿。
二、结果
观察组在营养支持治疗的第1天、第10天的血白蛋白、血红蛋白以及血浆蛋白水平均显著高于对照组（P<0.05），且无显著差异（P>0.05）；营养支持治疗第7天时，观察组患者血清总蛋白水平升高，血红蛋白水平降低，血浆蛋白水平升高（P<0.05），与对照组相比差异有统计学意义。
三、讨论
儿童自发性脑出血的危险因素有：既往有脑血管病（脑出血或动脉瘤性血管病）、高血压病史、糖尿病、血小板减少、凝血功能障碍等。既往有脑血管病史的儿童，其发病率要比无脑血管病史儿童高3倍；高血压病史儿童的发病率是无高血压病史儿童的10倍。研究发现，自发性脑出血患者发病年龄越小，预后越差。大多数自发性脑出血患者以头痛、呕吐及意识障碍等出血引起的症状为首发症状，其次为体活动障碍、运动性失语等神经系统症状，而癫痫和肢体活动障碍较少见。 自发性脑出血患儿入院时多有意识障碍，随着病情的进展，意识障碍逐渐加重。 一般病情稳定后，意识障碍逐渐好转，预后较好。约1/3患者住院期间病情平稳，而另1/3患者出院后迅速出现昏迷。患者中有1/3预后差，主要原因为血肿量少（约20%），脑实质出血、脑室出血多见。自发性脑出血患者术后死亡率为10%~30%。
目前，临床上主要使用脱水降颅压药物和对症支持治疗，其中对症支持治疗是脑出血抢救中重要的措施。脑脊液循环功能障碍是脑出血最严重的并发症，常导致患儿颅内压增高，严重时可危及生命。目前对颅内压控制的方法有两种：一种为脑室外引流术，即通过向患者颅内外引流血肿以及积血，来降低患儿颅内压；另一种为经颅微电刺激术，通过向患者颅内组织注入电刺激的方式来降低颅内压。
儿童自发性脑出血常见并发症包括颅内感染、脑疝、脑血管痉挛、严重脑水肿等。对于儿童自发性脑出血患者，应积极控制颅内感染，避免并发症的发生。颅内感染是儿童自发性脑出血最常见的并发症，本研究显示，颅内感染占儿童自发性脑出血患者的40%。颅内感染常伴有发热，且患儿常并发神经系统症状及体征。目前临床上主要采用抗菌药物治疗。患儿颅内感染后易形成脑疝，可直接危及生命或造成严重后果，因此在治疗过程中应密切监测患儿生命体征，根据患儿病情采取适当的治疗措施。对于有严重脑水肿的患者，可以进行脱水剂等脱水治疗；对于有严重脑水肿但并未出现脑疝的患者，应及时行血肿清除术。 脑疝是由于大脑半球皮质下白质内出血导致的脑实质内囊性变。若患儿无严重的神经系统症状及体征，一般不需要处理，但需严密观察患儿生命体征及颅内压变化。当脑疝发生时，应立即行血肿清除术、去骨瓣减压术或血肿清除+去骨瓣减压术。如伴有急性硬膜外血肿可选择手术治疗或穿刺引流；如伴有脑实质内出血，则需及时行血肿清除+去骨瓣减压术；如伴有脑挫裂伤可选择手术治疗或保守治疗；如合并其他并发症时可根据情况采取相应措施。如颅内感染严重者应及时进行手术引流或静脉置管冲洗等相关措施以控制颅内感染的发生；如患儿出现严重精神症状或脑疝征象时应及时行开颅手术；如患儿合并颅内高压明显加重、严重的神经功能缺失时可考虑行去骨瓣减压术；当患儿出现神经功能缺失时需积极行脑室外引流或进行其他治疗。
儿童自发性脑出血患者病情重且预后差，多合并多种并发症，病死率和致残率较高。儿童自发性脑出血的治疗应在积极控制颅内压的前提下对患儿进行脱水降颅压等基础治疗，同时积极控制颅内感染等并发症，减少患儿病死率和致残率。因此应针对不同类型脑出血的特点制定个性化的治疗方案，有效控制颅内压，减轻脑水肿及改善脑组织血液循环等降低并发症的发生和死亡风险，提高患儿生活质量。
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