母乳喂养是公认的早产儿最佳的食物，能预防感染、促进消化吸收和生长发育、改善认知能力[3]。因此，如何提高早产儿母乳喂养率和持续时间，是提高早产儿生存质量的重要措施之一。早产儿母乳喂养实践中仍存在许多障碍和挑战，比如早产儿的母亲分娩后乳汁分泌不足、哺乳技巧不熟练、社会支持不足、缺乏母乳喂养的意愿和能力等。此外，医院的管理制度、医护人员的态度和知识、家庭和社会的文化观念等也是影响母乳喂养的重要因素。本文就早产儿母乳喂养的现状和影响因素、干预措施和效果、生物学机制和临床意义进行综述，旨在提高医护人员的认识，为建立早产儿母乳喂养管理体力提供参考。
1. 早产儿母乳喂养的现状
1.1 早产儿母乳喂养率
根据美国疾控中心报告，2017年美国84.1%新生儿出生后即开始母乳喂养，但只有58.3%的婴儿在6个月时仍然母乳喂养。而对于早产儿来说，这一比例更低。Sarah Rayfield对14525名足月儿和579名早产儿进行调查，发现生后6周时早产儿母乳喂养率（75.4%）的比例明显低于足月儿（82.0%）[4]。2016年我国26家NICU的多中心调查显示，住院早产儿母乳喂养率悬殊较大，有2家母乳喂养率达到100%，3家NICU未实施早产儿的母乳喂养[5]。2015年至2017年住院早产儿母乳喂养干预策略的研究中发现，实施干预策略前后早产儿母乳喂养率由80.3%提高到 85.5%[6]。由此可见，进一步提高国内早产儿母乳喂养率势在必行。
1.2 早产儿母乳喂养的持续时间
WHO的建议，新生儿应在生后6个月内进行纯母乳喂养，然后在添加辅食基础上，母乳喂养至2岁或更长时间。瑞典各地的六个新生儿重症监护病房（NICU）调查显示，64%早产儿母乳喂养持续时间达6个月，21%早产儿母乳喂养持续时间可达12个月，而直接在乳亲哺喂养有利于维持母乳喂养持续时间[7]。Swanson则认为虽然足月儿和早产儿开始母乳喂养的喂养比例相似，但早产是6月龄前停止母乳喂养的独立危险因素。
1.3 早产儿母乳喂养安全问题
由于早产儿的生理和神经发育不成熟，以及与母亲分离的情况下，大多数早产儿无法直接从亲哺喂养母乳，需要通过管饲、奶瓶等方式喂养。母乳喂养过程中的安全问题包括母乳采集用具储存和消毒不充分、母乳的保存和运输不规范、母乳库接收和使用母乳的风险等。这些问题可能会影响母乳的质量和效果，甚至会给早产儿带来一些风险和危害。新生儿重症监护病房应制定方案降低母乳管理错误的风险（向非血缘母亲的婴儿喂奶）。重视早产儿母乳喂养过程中的安全问题，以保证母乳的质量和安全，避免母乳的污染和浪费，保护母乳的营养和免疫成分。
2. 早产儿母乳喂养的影响因素
2.1个人因素
个人因素包括母亲年龄、健康状况、教育水平、经济状况、文化背景、信仰观念、心理状态、知识水平、态度意愿、技能水平等，这些因素会影响母亲对早产儿母乳喂养的认知、信心、动机和行为，也会影响早产儿对母乳喂养的适应性和反应性。
2.2社会因素
社会包括家庭成员、朋友、社区等对早产儿母乳喂养的支持程度和方式，如提供情感支持、物质支持、信息支持等 [16, 17]。这些因素会影响母亲在早产儿母乳喂养过程中的压力和满意度，也会影响早产儿在家庭环境中的安全感和舒适感。Niela-Vilén发现母乳喂养同伴支持能让早产儿母亲讨论和分享母乳喂养的经验，为早产儿的母亲提供母乳喂养的咨询和支持，从而增强母亲的自信心，并成功地进行母乳喂养。
2.3环境因素
环境因素包括医院和社会等对早产儿母乳喂养的政策制定和执行情况，如是否有促进早产儿母乳喂养的法律法规、指南标准、质量监测等，这些因素会影响早产儿母乳喂养的可行性和规范性。Khulood发现医疗机构专业人员对母乳喂养的态度是积极的，但在实践中存在一些障碍，如早产儿的不稳定、缺乏知识和培训、缺乏政策和指南等。
3. 早产儿母乳喂养的管理
3.1母乳喂养干预策略的实施
3.1.1实施干预策略的主体
尽管母乳喂养对早产儿有增多好处，但医院内部和医院之间在早产儿的母乳喂养率方面存在显著差异。目前国内外普遍采取建立单一的产科、新生儿重症监护室或产儿科合作的母乳喂养专业团队为核心，为住院早产儿提供权威的母乳喂养知识、咨询指导工作及提供有力的社会支持为主要工作内容，同时也不断开拓探索母乳管理模式来提高住院早产儿的母乳喂养率。医护人员在鼓励母乳喂养方面发挥着至关重要的作用，对母乳喂养的认识和态度差距，影响早产儿母乳喂养的起始率和持续时间。
3.1.2接受干预措施的主体
促进早产儿母乳喂养的研究对象包括早产儿以及早产儿母亲、早产儿父亲，以家庭为中心的家庭参与式护理对提高母乳喂养率也有较好的效果。父母对出院的准备和准备感有不同的体验，主要受到医院环境、家庭支持、信息沟通、自我信心和情绪状态等因素的影响。早产儿方面的干预措施主要是通过干预措施促进早产儿吸吮吞咽功能、减少喂养不耐受等。对父母及家庭的干预措施包括培训教育、心理支持、技术指导以促进和维持泌乳。
3.2培训教育
医疗机构及医护人员应制定以早产儿家庭为中心的母乳喂养教育培训计划，确保在孕期、分娩期、住院期和出院后能够向早产儿家庭，尤其是为产妇提供有关早产儿母乳喂养的知识和信息，如母乳的益处、母乳的成分和质量、母乳的保存和运输、母乳的量和频率、母乳的营养补充等。教育培训可以提高母亲对早产儿母乳喂养的认知和信心，增加母亲对早产儿母乳喂养的动机和行为。
3.3心理支持
心理支持可以降低母亲在早产儿母乳喂养过程中遇到的困难和障碍，提高母亲在早产儿母乳喂养过程中的母乳喂养自我效能，减少早期停止母乳喂养的发生。焦虑程度较高的产妇更倾向于混合喂养，而非纯母乳喂养，通过向母亲提供有关早产儿母乳喂养的情感和心理方面的支持，可减轻母亲在母乳喂养过程中的压力和焦虑。心理支持的内容可以包括倾听母亲的感受和困惑、鼓励母亲表达自己的需求和期望、赞扬母亲的努力和成就、帮助母亲建立自我效能感和自尊感等 。提供心理支持者可以包括专业人员、同伴支持、社会支持。社会支持，提供的形式包括面对面、电话或网络等形式的支持。
3.4 技术指导
向母亲提供有关早产儿母乳喂养的技术方面的指导，可帮助母亲掌握正确和有效的哺乳技巧和方法的干预措施。技术指导的内容包括母婴分离期间如何刺激泌乳反射、如何使用吸乳器、如何清洁收集套件以及如何安全地收集、标记、储存和运输乳汁，哺乳姿势和吸吮方式、如何判断哺乳量和频率、哺乳过程中可能出现问题的处理。技术指导的方式包括专业人员（如护士、泌乳顾问等）或同伴（如其他经验丰富的早产儿母亲或志愿者等）提供的实际演示或模拟练习或口头说明等形式的指导。出院后主动电话指导与出院后八周的纯母乳喂养率没有相关性，但是接受主动电话指导的父母心理压力较低。改善产后早期的泌乳和母乳喂养技巧可能会增加早产儿母亲采用母乳喂养的比例。
3.5哺乳设备支持
哺乳设备可以帮助母婴分离期间母亲能够维持泌乳，早产儿在不能直接亲哺时获得母乳。哺乳设备包括使用奶瓶、奶嘴、胃管、鼻饲管、喂养杯、喂养勺等方式喂养，适应早产儿不同的哺乳能力和需求。Sharon Lisa认为当母亲无法进行母乳喂养时，使用真空释放奶嘴可能会提高早产母乳喂养技能，从而提高纯母乳喂养率和延长母乳喂养时间。同时手动挤奶器、单泵电动挤奶器、双泵电动挤奶器等辅助产妇采集母乳，从而提高产妇挤奶的依从性和便利性。Dhanawat的研究表明手法挤奶和吸乳器挤奶对早产儿生后第一周母乳采集量没有显著差异。
3.6 母乳质量改进
通过质量改进项目，提高母乳喂养率，母乳喂养的比例，可以改善6小时内首次吸乳和开始母亲母乳喂养时间。基于NICU的最佳实践，创建并实施集束化措施，使出院时早茶而母乳喂养率从55%增加到64%，同时坏死性小肠结肠炎的发病率从7%下降到2%。妇产科医院新生儿重症监护室实施最佳实践实施项目向医疗保健专业人员和分娩后母亲提供教育，母亲产前教育的依从性从0%上升到77%，分娩后6小时内开始挤奶的依从性从23%增加到87%。
4. 讨论
目前，诸多医疗机构采用单一科室或产儿科联合的早产儿母乳喂养管理策略，然而促进早产儿成果母乳喂养需要多学科团队的合作。围产医学中心模式以高危孕产妇和新生儿为服务对象，以多学科协作为工作模式，能够更好地优化资源配置，从而提高服务质量，采用结构化、全面质量改进计划的母乳喂养支持实践，可显著提高泌乳率，提高早产儿母乳喂养率。有效的多学科早产儿母乳喂养支持团队包括医疗机构管理层面的支持、各学科之间一致的沟通、医务人员的配合、将母乳喂养实践整合到日常工作流程中，以及持续的数据驱动反馈等。为了实现围产医学中心模式下早产儿母乳喂养的最大效果，需要从个人、家庭、医疗、社会等多个层面进行综合的分析和干预，找出早产儿母乳喂养的促进因素和障碍因素，并采取相应的策略和措施，以提高早产儿母乳喂养的率和持续时间。此外，还需要加强围产医学中心模式下早产儿母乳喂养的监测和评价，以及开展更多的临床试验和科学研究，以验证围产医学中心模式下早产儿母乳喂养的有效性和安全性，从而探索围产医学中心模式下早产儿母乳喂养的机制和优化方案。
参考文献
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